Веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации

Предлагаем важную информацию на тему: веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)

Также: синдром синусоидальной обструкции, sinusoidal obstruction syndrome (SOS), hepatic veno-occlusive disease (VOD)

Категория МКБ: Веноокклюзионная болезнь печени (K76.5)

«Электронная клиника» — это удобный интернет-сервис для клиник, стоматологий и частопрактикующих врачей от компании MedElement.

Управление расписанием приемов, ведение медицинских карт и формирование отчетности осуществляются непосредственно в сети интернет, без необходимости установки программного обеспечения на компьютеры.

— Подключение клиники к сервису за 1 день

Для частнопрактикующих врачей доступно бесплатное подключение 1 рабочего места с полным набором функций.

Клинические рекомендации

Эндоскопия при первичном склерозирующем холангите: клинические рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии и Европейской ассоциации по изучению печени†

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) и European Association for the Study of the Liver (EASL) *

Настоящие рекомендации соответствуют официальной позиции Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) и Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) относительно места эндоскопии в диагностике и ведении первичного склерозирующего холангита (ПСХ).

Диагностика и тактика ведения первичного билиарного холангита: клинические рекомендации EASL*

European Association for the Study of the Liver (EASL)**

Получено 23 марта 2017 г.; принято в печать 23 марта 2017 г.

* Группа разработки рекомендаций: председатель Gideon M. Hirschfield; члены: Christophe Corpechot, Pietro Invernizzi, David Jones, Marco Marzioni (Governing Board Representative), Christoph Schramm.

Практические рекомендации EASL по ведению острой (молниеносной) печеночной недостаточности

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) *

Рабочая группа по разработке рекомендаций: председатель Julia Wendon; члены: Juan Cordoba # , Anil Dhawan, Fin Stolze Larsen, Michael Manns, Frederik Nevens, Didier Samuel, Kenneth J. Simpson, Ilan Yaron; представитель руководящего комитета EASL Mauro Bernardi.

Клинические рекомендации EASL по диагностике и лечению доброкачественных опухолей печени

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) *

# Clinical Practice Guideline Panel: Massimo Colombo (Chairman), Alejandro Forner, Jan Ijzermans, Valerie Paradis, Helen Reeves, Valerie Vilgrain, Jessica Zucman-Rossi.

* Автор, ответственный за переписку. Адрес: European Association for the Study of the Liver (EASL), The EASL Building – Home of European Hepatology, 7 rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland.

Клинические рекомендации EASL-EASD-EASO по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) * , Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета (EASD) и Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO)

а Авторы: координатор EASL — Giulio Marchesini; члены рабочей группы: Christopher P. Day, Jean-Francois Dufour, Ali Canbay, Valerio Nobili, Vlad Ratziu, Herbert Tilg; координатор EASD — Michael Roden; члены рабочей группы: Amalia Gastaldelli, Hannele Yki-Jarvinen, Fritz Schick; координатор EASO — Roberto Vettor, члены рабочей группы: Gema Fruhbeck, Lisbeth Mathus-Vliegen.

Клинические рекомендации EASL:* трансплантация печени

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL)*

* Адрес: EASL Office, 7 Rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland.
E-mail: [email protected]

Получено 8 октября 2015 г.; принято в печать 8 октября 2015 г.
Авторы. Координатор: Patrizia Burra; члены рабочей группы: Andrew Burroughsy, Ivo Graziadei, Jacques Pirenne, Juan Carlos Valdecasas, Paolo Muiesan, Didier Samuel, Xavier Forns.

[1]

Клинические рекомендации EASL:* трансплантация печени

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) *

Получено 8 октября 2015 г.; принято в печать 8 октября 2015 г.

Авторы. Координатор: Patrizia Burra; члены рабочей группы: Andrew Burroughsy, Ivo Graziadei, Jacques Pirenne, Juan Carlos Valdecasas, Paolo Muiesan, Didier Samuel, Xavier Forns.

Клинические рекомендации EASL: заболевания сосудов печени

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL)

Получено 20 июля 2015 г.; принято в печать 20 июля 2015 г.

Авторы. Председатель: Juan Carlos Garcia-Pagan; члены рабочей группы: Elisabetta Buscarini, Harry L.A. Janssen, Frank W.G. Leebeek, Aurelie Plessier, Laura Rubbia-Brandt; Marco Senzolo, Jeoffrey N.L.

[2]

Рекомендации EASL по лечению гепатита С 2015

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) *

Координатор: Jean-Michel Pawlotsky; члены рабочей группы: Alessio Aghemo (правление EASL), David Back, Geoffrey Dusheiko, Xavier Forns, Massimo Puoti, Christoph Sarrazin.

* Адрес: EASL Office, 7 rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland. Tel.: + 41 22 807 0360; fax: + 41 22 328 0724.

Рекомендации EASL по лечению аутоиммунного гепатита

Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) *

Руководитель правления: Ansgar W. Lohse.

Члены рабочей группы: Olivier Chazouilleres, George Dalekos, Joost Drenth, Michael Heneghan, Harald Hofer, Frank Lammert, Marco Lenzi.

* Адрес для переписки: EASL office, 7 Rue Daubin, CH 1203 Geneva, Switzerland.

Веноокклюзионная болезнь

версия для врачей

Веноокклюзионная болезнь возникает в результате обструкции венул печени и в большинстве случаев является осложнением операций по трансплантации костного мозга.

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными новообразованиями (например, с нейробластомами), получающие химиотерапию.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является повреждение синусоидов печени, которое быстро приводит к так называемому синдрому синусоидальной обструкции и развитию васкулита печеночных венул и вен.

Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни (которые возникают в течение 21 и более дней после трансплантации костного мозга) являются: повышение массы тела, желтуха , гепатомегалия, боли в животе, асцит .

Диагноз заболевания основан на оценке клинической симптоматики, результатах лабораторных тестов (тромбоцитопения, увеличение значений ингибитора активатора плазминогена, снижение активности антитромбина III , повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы ). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

Cпецифическое лечение веноокклюзионной болезни не разработано.

Классификация веноокклюзионной болезни по тяжести течения:

  • Веноокклюзионная болезнь легкой степени тяжести.
    • Нет осложнений.
    • Лечение не требуется.
    • Разрешается самостоятельно.
  • Веноокклюзионная болезнь средней степени тяжести.
    • Имеются осложнения.
    • Требуется лечение (например, обезболивающими препаратами, диуретиками).
  • Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени.
    • Симптомы заболевания возникают в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и не поддаются обратному развитию.
    • Диагностируется на основании наличия признаков полиорганных нарушений: дыхательной недостаточности, почечной дисфункции (превышение вдвое уровней креатинина, необходимость в проведении гемодиализа), энцефалопатии.
    • Высокие показатели смертности.

Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. У этих категорий больных диагностируется с частотой 5-60%.

У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%; у пациентов без этого осложнения — 9%.

Веноокклюзионная болезнь развивается в результате обструкции венул печени и диагностируется у 5-60% больных, перенесших трансплантацию костного мозга.

Риск возникновения заболевания увеличивается при ионизирующем облучении, на фоне терапии актиномицином D.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является токсическое воздействие препаратов, применяющихся на этапе, который предшествует трансплантации костного мозга. Так, например, назначение — лекарственных средств, содержащих бусульфан (Милеран), мелфалан (Алкеран), повышает вероятность развития веноокклюзионной болезни.

Читайте так же:  Огурцы после удаления желчного пузыря

Веноокклюзионная болезнь может возникать при избыточном потреблении травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

Биоптат левой доли печени пациентки с веноокклюзионной болезнью, вызванной избыточным потреблением травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника. Визуализируется обструкция центрилобулярной вены, которая окружена расширенными синусоидами. (J Clin Pathol. 1976 September; 29(9): 788-794).

При воздействии перечисленных неблагоприятных факторов повреждаются эндотелиальные клетки синусоидов печени, и развивается васкулит печеночных венул и вен.

Гистологическими признаками такого повреждения являются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложения фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы. В дальнейшем происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов. Эти патологические процессы приводят к облитерации венул, гепатоцеллюлярному некрозу, распространению фиброза.

В просвете синусоидальных пространств накапливаются разрушенные эндотелиальные, звездчатые и купферовские клетки. В результате в печени нарушается венозный кровоток (как в системе портальной вены, так и в системе печеночных вен); возникает застой крови и формируется центрилобулярный некроз. При этом в сыворотке крови повышаются значения билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Основная роль в патогенезе заболевания отводится поражению синусоидов. Поэтому на аутопсии 25% пациентов с тяжелым течением веноокклюзионной болезни не обнаруживаются признаки облитерации печеночных вен. В связи с этим веноокклюзионная болезнь называется также синдромом синусоидальной обструкции.

Веноокклюзионная болезнь печени

Рубрика МКБ-10: K76.5

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Веноокклюзионная болезнь печени

Синонимы: синдром синусоидальной обструкции

Печеночная веноокклюзионная болезнь является зболеванием, вызванным токсическим повреждением печеночных синусоидальных капилляров, что приводит к обструкции небольших вен печени.

Этиология и патогенез [ править ]

Распространенность неизвестна, но веноокклюзионная болезнь — редкое заболевание. Определены эндемичные зоны, в которых заболевание связано с употреблением травяного чая, содержащего алкалоиды пирролизидина. Эпидемии, затрагивающие несколько сотен человек, могут возникать после заражения урожая этими растениями.

Веноокклюзионная болезнь печени может также развивается при интенсивной химиотерапии, включающей циклофосфамид.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина характеризуется болезненной гепатомегалией, желтухой, асцитом и отеками. Может развиться печеночная недостаточность, проявляющаяся коагулопатией и печеночной энцефалопатией. Функциональная почечная недостаточность также распространена. В тяжелых случаях может развиться полиорганная недостаточность и тяжелые бактериальные инфекции. В развитых странах печеночная веноокклюзионная болезнь в основном связана с режимом кондиционирования при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, у от 10 до 60% пациентов после ТГСК (в зависимости от используемого протокола режима кондиционирования) развивается печеночная веноокклюзионная болезнь. Веноокклюзионная болезнь печени может также возникать после химиотерапии или лучевой терапии.

Веноокклюзионная болезнь печени: Диагностика [ править ]

Диагноз основан на выявлении клинических проявлений (гепатомегалия, желтуха и задержка жидкости) в связи с потенциальной причиной развития веноокклюзионной болезни печени (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, химиотерапия, воздействие алкалоидов пирролизидина), а также исключение других причин заболевания печени. Часто показано проведение биопсии печени. Печеночная допплеро-ультрасонография, могут помочь подтвердить диагноз.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз включает острые или хронические заболевания печени другой этиологии, а также в случае трансплантации гемопоэтических стволовых клеток — болезнь трансплантата против хозяина и тяжелые инфекции.

Веноокклюзионная болезнь печени: Лечение [ править ]

Используется дефибротид. В случае трансплантации гемопоэтических стволовых клеток основным профилактическим лечением является использование менее гепатотоксических схем кондиционирования.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Тяжесть и течение болезни варьируют между пациентами. В тяжелых случаях прогноз плохой, с высокой смертностью (до 90%) из-за развития полиорганной недостаточности.

Показания к госпитализации

ХП в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с угрозой жизни пациента и необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования.

Исходя из патогенеза ХП, лечение следует направить на решение следующих задач:

уменьшение панкреатической секреции;

купирование болевого синдрома;

проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначаются голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу. Оно способствует уменьше­нию интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Через 3—5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Огра­ничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молоч­ных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80—120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50—75 г жиров, 300—400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Запрещено употребление алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, консервов, га­зированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков, наваристых бульонов, капусты, помидоров, мороженого, свежего хлеба.

Лекарственная терапия

Уменьшение панкреатической секреции

Подавление желудочной секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол по 40 мг/сут в/в, затем перорально 20 мг 2 раза в сутки.

Возможно назначение антацидов через 1—1,5 ч после еды и на ночь.

При отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом назначают прокинетики: домперидон (10 мг 3-4 раза в день за 20 минут до еды или Ганотон).

Купирование болевого синдрома

Лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают выраженное обезболивающее действие. Назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики – баралгин, анальгин, спазмолгон, парацетамол (500 мг 3—4 раза в сутки). При выраженном болевом синдроме назначают наркотически анальгетики (трамадол 800 мг/сут). Морфин противопоказан, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. Также применяют препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холиноблокаторы (платифиллин, бускопан); миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, бускопан и др.). При обострении неосложнённого ХП болевой синдром купируете в течение 3—4 дней.

Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты (см. ниже которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию). Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

Не назначайте нестероидные противовоспалительные препараты при остром панкреатите — они увеличивают риск развития почечных осложнений и желудочных кровотечений.

Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000—30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи. Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчи, экстрактов слизистой оболочки желудка (панкреатин).

Читайте так же:  Методы лечения печени и желчных протоков

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможны уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе), дальнейшее увеличение доз нецелесообраз­но. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. Кроме инак­тивации ферментов при низком рН увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком рН дуоденального содержимого рекомендуют сочетать приём ферментов с антисекреторными препаратами (ИПП).

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту

и выраженность обострений у 70—80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе

от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают

употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Буклис Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2003.- №1- С 8-13.

Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

Логинов А.Ф. Ферментная заместительная терапия при экзокринной панкреатической недостаточности и нарушениях полостного пищеварения // Фарматека. – 2005. — №1 – С 29-35.

Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004

Лычев В.Г. «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005.

«Избранные лекции по гастроэнтерологии» (Под ред. В.Т.Ивашкина и А.А.Шептулина), Москва, 2001.

Хронические панкреатиты: классификация, диагностика, лечение /Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2006.- № 8 – с.23-29

Е.А.Белоусова. Хронический панкреатит: клиническая картина, современные методы диагностики, стратегия терапии//Тез. докл.

Х V Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008.- С. 1-6

Никитина Н.В. с соавт. Возможности купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите//Тез.докл.

Х V Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008.- С. 7-6-12

Веноокклюзионная болезнь печени

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

1. Общие сведения

В формулировке рассматриваемого диагноза достаточно полно отражена его суть: сужение просвета и снижение проходимости кровеносных сосудов, обеспечивающих отток крови от печени. Следует заметить, что примерно то же самое означают диагнозы «синдром Бадда-Киари» и «болезнь Бадда-Киари», которые, однако, не идентичны ни между собой, ни с веноокклюзионной болезнью. В последнем случае окклюзия развивается не в магистральных венах большого калибра, как при синдроме/болезни Бадда-Киари, а в мелких венулах, что и обусловливает клинические особенности заболевания.

[3]

Веноокклюзионная болезнь печени (синдром синусоидальной обструкции) может возникнуть под влиянием различных факторов, но обычно ее рассматривают как одно из распространенных осложнений пересадки костного мозга. Впрочем, частота встречаемости разными источниками оценивается в настолько широком интервале, – от 5% до 60% больных с трансплантированным костным мозгом, – что даже приближенное усреднение до 30-35% не представляется достаточно надежной оценкой. От возраста вероятность веноокклюзионной болезни печени не зависит или зависит несущественно: страдают как взрослые, так и дети. Однако среди пациентов детского возраста в настоящее время сохраняется высокий уровень летальности после указанной трансплантации: даже без осложнений он составляет около 10%, а при осложняющей окклюзии печеночных венул в первые три месяца после операции достигает почти 40% (т.е. увеличивается вчетверо).

Главным патогенетическим фактором является побочное токсическое воздействие на венозные стенки, оказываемое противоопухолевыми алкилирующими препаратами. Факторами риска выступают ионизирующее излучение (строго говоря, противопоказанное при приеме препаратов алкилирующей группы) и взаимодействие с некоторыми цитостатиками. Кроме того, установлена связь между злоупотреблением некоторыми фитотерапевтическими средствами и риском развития окклюзии венул печени.

3. Симптомы и диагностика

Как правило, первые признаки осложняющей синусоидальной обструкции обнаруживаются в течение первых трех недель после пересадки костного мозга, однако примерно в 30% случаев веноокклюзионная болезнь печени манифестирует гораздо позже – через 12 и более месяцев, зачастую внезапно и остро.

Типичная клиническая картина включает гепатомегалию (увеличение печени в размерах), значительный набор массы тела, желтуху, асцит («водянка», скопление жидкости в брюшной полости), болевой синдром в правой подреберной области.

Дальнейшее усугубление обструкции венул может привести к выраженной печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениям в работе нервной системы, тромбозу, геморрагиям и др. тяжелым последствиям, которые в случае летального исхода и становятся его причиной.

Диагноз устанавливается путем тщательного сопоставления клинической картины и анамнестических сведений, с учетом результатов развернутых биохимических анализов крови. Стандартом инструментальной диагностики в данном случае является ультрасонография печени и брюшной полости, дуплексное УЗ-сканирование в допплеровском режиме. Нередко целесообразным и информативным является гистологический анализ биоптата.

Терапия венооклюзионной болезни печени носит паллиативный характер. Не существует также эффективной профилактической стратегии. Для лечения применяют препараты, стимулирующие расщепление фибрина (с осторожностью, т.к. высок риск кровотечений) и тормозящие, таким образом, дальнейшую окклюзию печеночных венул. В различных случаях назначают антиагреганты, тромболитики, противовоспалительные средства. Обязательно вносятся коррективы в схему приема поддерживающей терапии, связанной с основным заболеванием.

Прогноз зависит от степени тяжести обструкции венул, наличия коморбидных заболеваний печени (напр., гепатита), состава принимаемых противоопухолевых препаратов. Если при легкой степени летальность не превышает 3-5%, то в тяжелых случаях с почечной или полиорганной недостаточностью этот показатель достигает 98%, причем четвертая часть пациентов погибает уже в первый месяц от манифестации веноокклюзионной болезни.

Факторы риска развития веноокклюзионной болезни печени/ синдрома синусоидальной обструкции.

Корбачиоглу С, Жаббор Э, Моти М.

Смотрите также:

Мероприятия

Место проведения — Москва, Кутузовский пр. 2/1, стр. 1 (Конгресс – Парк, гостиницы Украина)

Мероприятие состоится 26- 27 июня 2019г., в конференц-зале гостиницы «Фор Элементнс» (адрес: Россия, Киров, Октябрьский проспект, д 145/1)

План научных и образовательных мероприятий Национального гематологического общества на 2019 год. можно скачать по ссылке

16-17 мая. Президент Отель,119134, Россия г. Москва, ул. Б. Якиманка, 24

Циррозы печени.

Цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в два раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Читайте так же:  Опасно ли травить описторхоз

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

Иммунные нарушения:аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

Заболевания желчных путей: внепеченачная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей (первичный склерозирующий холангит).

Болезни обмена веществ:гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, порфирии, наследственная непереносимость фруктозы.

Нарушение венозного оттока из печени:синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Инфекции:шистосомоз, бруцеллез, сифилис.

Разные причины:саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 30-3).

Веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации

Кроме того, в группе риска по развитию этой болезни находятся пациенты со злокачественными новообразованиями (например, с нейробластомами), получающие химиотерапию.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является повреждение синусоидов печени, которое быстро приводит к так называемому синдрому синусоидальной обструкции и развитию васкулита печеночных венул и вен. Клиническими проявлениями веноокклюзионной болезни

(которые возникают в течение 21 и более дней после трансплантации костного мозга) являются: повышение массы тела, желтуха, гепатомегалия, боли в животе, асцит .

Осложнениями веноокклюзионной болезни могут быть:

Почечная недостаточность (пациентам, перенесшим трансплантацию костного мозга, часто назначаются нефротоксические препараты: ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин (Сандиммун-Неорал).

Коагулопатия потребления (высокий риск развитий тромбозов и кровотечений).

Диагноз заболевания основан на оценке клинической симптоматики, результатах лабораторных тестов (тромбоцитопения, увеличение значений ингибитора активатора плазминогена, снижение активности антитромбина III, повышение показателей билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы). Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени.

Cпецифическое лечение венооклюзионной болезни не разработано.

Классификация веноокклюзионной болезни по тяжести течения:

Веноокклюзионная болезнь легкой степени тяжести. Нет осложнений. Лечение не требуется. Разрешается самостоятельно.

Веноокклюзионная болезнь средней степени тяжести. Имеются осложнения. Требуется лечение (например, обезболивающими препаратами, диуретиками).

Веноокклюзионная болезнь тяжелой степени. Симптомы заболевания возникают в течение 100 дней после трансплантации костного мозга и не поддаются обратному развитию. Диагностируется на основании наличия признаков полиорганных нарушений: дыхательной недостаточности, почечной дисфункции (превышение вдвое уровней креатинина, необходимость в проведении гемодиализа), энцефалопатии. Высокие показатели смертности.

Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга. У этих категорий больных диагностируется с частотой 5-60%.

У детей показатели смертности от веноокклюзионной болезни в течение 100 дней после трансплантации костного мозга составляют 38,5%; у пациентов без этого осложнения — 9%.

Что провоцирует Венооклюзионная болезнь печени:

Веноокклюзионная болезнь развивается в результате обструкции венул печени и диагностируется у 5-60% больных, перенесших трансплантацию костного мозга.

Риск возникновения заболевания увеличивается при ионизирующем облучении, на фоне терапии актиномицином D.

Причиной возникновения веноокклюзионной болезни является токсическое воздействие препаратов, применяющихся на этапе, который предшествует трансплантации костного мозга. Так, например, назначение — лекарственных средств, содержащих бусульфан (Милеран), мелфалан (Алкеран), повышает вероятность развития веноокклюзионной болезни.

Веноокклюзионная болезнь может возникать при избыточном потреблении травяных чаев, в которых содержатся алкалоиды листьев кроталярии и крестовника.

Патогенез (что происходит?) во время Веноокклюзионной болезни печени:

При воздействии перечисленных неблагоприятных факторов повреждаются эндотелиальные клетки синусоидов печени, и развивается васкулит печеночных венул и вен.Гистологическими признаками такого повреждения являются: расширение субэндотелиальной зоны, инфильтрация эритроцитов, отложения фибрина, повышение экспрессии фактора Виллебрандта клетками эндотелия, некроз гепатоцитов, окружающих венулы. В дальнейшем происходит уплотнение экстрацеллюлярного матрикса, увеличивается число звездчатых клеток, развивается фиброз синусоидов. Эти патологические процессы приводят к облитерации венул, гепатоцеллюлярному некрозу, распространению фиброза.В просвете синусоидальных пространств накапливаются разрушенные эндотелиальные, звездчатые и купферовские клетки. В результате в печени нарушается венозный кровоток (как в системе портальной вены, так и в системе печеночных вен); возникает застой крови и формируется центрилобулярный некроз. При этом в сыворотке крови повышаются значения билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Основная роль в патогенезе заболевания отводится поражению синусоидов. Поэтому на аутопсии 25% пациентов с тяжелым течением веноокклюзионной болезни не обнаруживаются признаки облитерации печеночных вен. В связи с этим веноокклюзионная болезнь называется также синдромом синусоидальной обструкции.

Дифференциальный диагноз веноокклюзионной болезни

У пациентов с веноокклюзионной болезнью дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

Холангит. Токсическое воздействие лекарственных препаратов (например, циклоспорина (Сандиммун-Неорал), флуконазола (Дифлюкан, Микомакс, Флюкостат ), интраконазола, триметоприма (Бактрим форте, Бисептол ). Реакция «трансплантат против хозяина». Грибковые инфекции. Вирусные гепатиты (в том числе вызванные цитомегаловирусной инфекцией). Холестаз вызванный парентеральным питанием. Опухолевая инфильтрация печени. Колит, вызванный нейтропенией. Хилезный асцит. Панкреатический асцит. Правожелудочковая сердечная недостаточность. Констриктивный перикардит. Синдром повышенной проницаемости капилляров (быстро купируется введением стероидов).

Алгоритм диагностики веноокклюзионной болезни

Трудности диагностики веноокклюзионной болезни заключаются в отсутствии надежных лабораторных и визуализирующих методов исследований, которые с максимальной точностью указывали бы на это заболевание.

В то же самое время своевременно установленный диагноз и раннее начало лечения повышают выживаемость пациентов и снижают показатели смертности.

Подозрение на развитие веноокклюзионной болезни может возникнуть, если у пациента, перенесшего трансплантацию костного мозга, в течение 21 и более дней после операции появляются желтуха, гепатомегалия, асцит, а в сыворотке крови повышаются содержание билирубина, активность гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы.

Ранним признаком веноокклюзионной болезни является тромбоцитопения, резистентная к трансфузиям крови.

Увеличение значений ингибитора активатора плазминогена и снижение содержания антитромбина III также могут служить маркерами веноокклюзионной болезни.

Основным визуализирующим методом диагностики веноокклюзионной болезни является допплеровская ультрасонография печени, в ходе проведения которой можно выявить признаки венозного застоя, а также нарушения кровотока в системе портальной и печеночных вен.

Существуют диагностические критерии веноокклюзионной болезни, разработанные группами специалистов из Балтимора и Сиэтла. Точность этих критериев составляет более 90%, а специфичность — 56%. Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Сиэтла, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае появления в течение 20 дней после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Повышение содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л). Гепатомегалия и боль в правом верхнем квадранте живота. Асцит. Повышение массы тела более чем на 2% от предшествующих заболеванию значений.

Согласно критериям, разработанным группой специалистов из Балтимора, диагноз веноокклюзионной болезни можно поставить в случае повышения содержания билирубина более 2 мг/дл (34 мкмоль/л) и появления в течение 21 дня после трансплантации костного мозга двух и более симптомов:

Читайте так же:  Начало лечения печени август

Гепатомегалия и болезненность печени при пальпации. Асцит. Повышение массы тела более чем на 5% от предшествующих заболеванию значений.

Лечение Веноокклюзионной болезни печени:

Основной целью лечения веноокклюзионой болезни является устранение синусоидальной обструкции за счет коррекции васкулита.

Однако специфическая терапия веноокклюзионой болезни не разработана.

Медикаментозные методы лечения

В лечении веноокклюзионой болезни используются следующие лекарственные препараты:

Активаторы тканевого плазминогена.

Применяются низкие дозы рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена, который стимулирует процесс деградации фибрина. Этот метод лечения эффективен только у 30% больных, так как активаторы тканевого плазминогена могут вызывать массивные кровотечения. Их применение ограничено при наличии у пациента признаков полиорганной недостаточности.

Заместительная терапия антитромбином III.

Антитромбин III назначается в комбинации с гепарином (Гепарин р-р д/ин.) или активаторами тканевого плазминогена.

Препарат представляет собой одноцепочечный полидеоксирибонуклеотид, полученный из ткани свиньи. Дефибротид обладает антитромботическим, тромболитическим, противовоспалительным и антиишемическим эффектами.

В настоящее время препарат проходит клинические испытания.

Веноокклюзионная болезнь в большинстве случаев возникает у пациентов (детей и взрослых), перенесших трансплантацию костного мозга: диагностируется с частотой 5-60%.

Риск возникновения заболевания повышен у пациентов со злокачественным новообразованиями, которым назначаются высокие дозы цитостатических препаратов и проводится лучевая терапия. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

Неблагоприятный прогноз у больных с сопутствующими хроническими вирусными гепатитами С; содержанием билирубина более 4 мг/дл ( более 68,4 мкмоль/д) через 10 дней после трансплантации костного мозга; инфекционными заболеваниями, возникшими при проведении химиотерапии.

Смертность от веноокклюзионной болезни определяется тяжестью течения и составляет 3% при заболевании легкой степени тяжести; 20% — при среднетяжелом течении; 98% — при тяжелом течении болезни.

Веноокклюзионная болезнь заканчивается летальным исходом в период 30-60 дней после трансплантации костного мозга вследствие развития полиорганной недостаточности. В 25% случаев больные погибают в первые 3 месяца от начала заболевания от печеночной недостаточности.

Меры первичной профилактики не разработаны.

Вторичная профилактика веноокклюзионной болезни заключается в тщательном отборе пациентов для проведения трансплантации костного мозга. Более благоприятный прогноз в отношении развития веноокклюзионной болезни у пациентов, которые получают стандартные дозы химиотерапии.

В 30% случаев эффективным оказывается назначение пациентам с веноокклюзионной болезнью (без признаков гепаторенального синдрома и дыхательной недостаточности) рекомбинантных активаторов тканевого плазминогена.

Если веноокклюзионная болезнь вызвана токсическим действием лекарственных препаратов, то необходимо прекратить их прием

Клинические рекомендации: цирроз печени

Статьи по теме

Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.

Цирроз печени – это заключительная стадия многих хронических заболеваний этого органа.

Патология представляет собой диффузный процесс, проявляющийся фиброзом и изменением нормальной структуры печени с образованием узлов.

Прогноз жизни при циррозе печени главным образом зависит от его осложнений, основные из которых – это:

  • печеночная энцефалопатия;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода;
  • асцит (иногда – с инфицированием асцитической жидкости);
  • гепаторенальный синдром;
  • гипонатриемия разведения.

Рассмотрим подробно цирроз печени, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.

Цирроз печени: клинические рекомендации

Лечением цирроза печени на начальном этапе занимается участковый врач-терапевт. Его обязанность – опираясь на достижения современной доказательной медицины, подобрать адекватную тактику лечения заболевания и его осложнений.

Это позволит больному дождаться пересадки печени и продлить жизнь.

Клинические рекомендации по циррозу печени 2019 года предполагают, что тактика ведения больного при данном заболевании складывается из двух компонентов:

  1. Лечение основной патологии, приведшей к расстройству функции печени.
  2. Своевременное выявление и коррекцию осложнений.

Кроме того, нужно помнить, что поражение печени (особенно это касается лиц с алкогольной зависимостью) часто связано с поражением многих других органов и систем организма -сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы, головного мозга, вегетативной нервной системы.

Это необходимо учитывать при проведении диагностики и назначении лечения.

Пациентам с циррозом вирусного происхождения при компенсации печеночных функций может быть показана противовирусная терапия, но при этом важно учесть все потенциальные риски и побочные эффекты, а также ожидаемую пользу такого лечения.

Диагностика цирроза печени, список мероприятий в Системе Консилиум

Скачать документ

Лечение ЦП вирусной этиологии

Клинические рекомендации по лечению цирроза печени вирусной этиологии гласят, что повышенный уровень фермента АЛТ не должен влиять на принятие решения о назначении пациенту противовирусных средств, так как он даже при декомпенсации заболевания может оставаться нормальным.

Больным циррозом печени класса А по школе Чайлд-Пью могут быть назначены препараты интерферонов, однако нужно учитывать риски развития у них осложнений инфекционного характера и декомпенсации печеночной функции.

Рекомендуется назначать пациентам аналогинуклеоти-(зи)-дов:

Людям с нарушением печеночной функции (цирроз печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью) также назначаются аналогинуклеоти-(зи)-дов.

Также, как и у больных хроническим гепатитом В, проводится мониторинг состояния больного, контролируются лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров).

При развитии лекарственной резистентности лечение корректируется на основании алгоритмов, разработанных для терапии вирусного гепатита В.

Исследование уровня ДНК вируса в первый год лечения проводится не реже одного раза в 3 месяца.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Лечение цирроза печени – очень долгий процесс, требующий от врача тщательного контроля состояния больного для того, чтобы вовремя выявить развитие осложнений, обострения патологии или лекарственной устойчивости.

Клинические исследования показывают, что длительное и адекватное подавление ДНК вируса гепатита В способно стабилизировать состояние пациента, предупредить прогрессирование процесса и развитие декомпенсации печеночной функции, а также может послужить толчком к обратному развитию фиброза или даже цирроза печени.

И все же, несмотря на ремиссию на фоне приема аналоговнуклеоти-(зи)-дов, больные с ЦП должны наблюдаться на предмет развития у них гепатоцеллюлярной карциномы.

Прекращение противовирусной терапии показано в следующих случаях:

  1. HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
  2. HBeAg-позитивным пациентам при достижении сероконверсии по Е-антигену (образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs, и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.

Пациентам с декомпенсацией печеночной функции показана пересадка печени. Таким больным проводится противовирусное лечение (энтекавир, тенофавир), а препараты интерферона им противопоказаны.

Последние клинические исследования показали безопасность энтекавира и тенофавира для пациентов с декомпенсацией.

Более того, печеночная функция у них способна улучшиться через 3-6 месяцев приема препарата, что в ряде случаев позволяет отказаться от трансплантации. Терапия при этом носит пожизненный характер.

У таких больных по-прежнему велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, что требует постоянного наблюдения.

Читайте так же:  Гепатоз печени 3 степени прогноз

Если функции печени не восстанавливаются, необходима операция по пересадке этого органа. ДНК вируса гепатита В на момент вмешательства не должна определяться, а лечение аналогами нуклеоти-(зи)-дов необходимо продолжать – это существенно снижает риск инфицирования трансплантата.

! Лечение цирроза печени из расчета 120 дней в Системе Консилиум

Скачать документ

Пациенты с циррозом в исходе гепатитов D и C

Противовирусная терапия у больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита D проводится при определяемом уровне HDVRNA.

Больным с циррозом класса А по школе Чайлд-Пью назначается пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных реакций.

Пациентам с циррозом класса В и С интерфероны запрещены. Больные циррозом С-класса по школе Чайлд-Пью включаются в листы ожидания на трансплантацию печени.

Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, оценка эффективности лечения проводится не раньше чем через 24-48 недель и основывается на наличии или отсутствии РНК вируса гепатита D в крови или ее уровня в крови.

Терапия проводится как минимум 1 год, но есть данные, что при более длительном лечении (2 года и более) возрастает шанс достижения устойчивого вирусологического ответа. Оптимальная длительность лечения не установлена.

Примерно у 40% пациентов наступает стойкий вирусологический ответ и одновременно улучшается гистологическая картина печени.

Однако нельзя точно сказать, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК вируса в крови после отмены лечения, чтобы можно было подтвердить устойчивый вирусологический ответ.

Аналогинуклеоти-(зи)-дов не оказывают никакого влияния на вирус гепатита D, однако они могут быть назначены пациентам с активной репликацией вируса гепатита В — с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки выше 2000 ME/мл.

Противовирусная терапия пациентам с циррозом в исходе вирусного гепатита С показана при наличии определяемого уровня HCV RNA в сыворотке крови. У больных с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью проводится лечение тройной схемой, разработанной для терапии хронического гепатита С.

Устойчивый вирусологический ответ в этом случае сопровождается достоверным снижением риска развития декомпенсации функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также ростом вероятности обратного развития фиброза.

При проведении противовирусной терапии такие пациенты должны подвергаться более тщательному наблюдению.

Питательные смеси для больного ЦП, перечень в Системе Консилиум

Скачать документ

В случае риска развития цитопений по индивидуальным показаниям у них могут быть использованы факторы роста — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор роста в случае развития тромбоцитопении.

Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом печени проводится 1 раз в полгода и включает в себя анализ уровня АФП и ультразвуковое исследование печени.

Данное исследование проводится даже в тех случаях, когда противовирусная терапия оказалась успешной и стойкий вирусологический ответ получен.

Противовирусное лечение с использованием пегилированного интерферона запрещена больным циррозом с количеством баллов 7 и более по шкале Чайлд-Пью в связи с риском развития декомпенсации печеночной функции.

Пациентам с циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью препараты интерферона назначаются исключительно по индивидуальным показаниям, с учетом всех рисков побочных реакций.

Таким больным рекомендовано назначать противовирусное лечение в безинтерфероновом режиме.

Алкогольное поражение печени

Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, больным с алкогольным поражением печени назначается S-аденозилметионин.

Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.

Можно предположить, что положительное действие S-аденозилметионина связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов.

Дополнительно он оказывает антидепрессивное действие, кроме того, у него отсутствуют серьезные побочные эффекты.

У лиц с алкогольным ЦП преобладают симптомы хронического панкреатита (боль в животе, вздутие, стеаторея и др.).

В этих случаях рекомендуется назначать препараты панкреатина в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Это позволяет в достаточно короткие сроки снять симптомы панкреатита и существенно повысить качество жизни больного.

Терапия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительный прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает биохимические показатели и снижает выраженность симптомов заболевания, однако никак не влияет на длительность жизни данной категории пациентов.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют два механизма ее развития:

  • Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
  • Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.

Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.

Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:

  1. Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
  2. Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.

Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.

Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.

Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Важный момент — после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.

Источники


  1. Коваль, Дмитрий Атлас целительных точек. Печень, почки, желудок / Дмитрий Коваль. — М.: АСТ, 2014. — 897 c.

  2. Тареев, Е. М. Основы нефрологии (комплект из 2 книг) / Е.М. Тареев. — М.: Медицина, 1985. — 717 c.

  3. Гранов, А. М. Эндоваскулярная хирургия печени / А.М. Гранов, А.Е. Борисов. — М.: Медицина, 1986. — 224 c.
Веноокклюзионная болезнь печени клинические рекомендации
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here