Цирроз пример диагноза

Предлагаем важную информацию на тему: цирроз пример диагноза. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Экстренная медицина

Цирроз печени — прогрессирующее или, реже, непрогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм хронического гепатита, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженной фиброзирующей реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987).

Классификация цирроза печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987)

I. Этиологический вариант: 1. Вирусный. 2. Алкогольный. 3. Аутоиммунный. 4. Токсический. 5. Генетический. 6. Кардиальный. 7. Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза. 8. Криптогенный.

II. Морфологический вариант: 1. Микронодулярный. 2. Макронодулярный. 3. Смешанный микромакронодулярный. 4. Неполный септальный.

III. Стадия печеночной недостаточности: 1. Компенсированная (начальная). 2. Субкомпенсированная. 3. Декомпенсированная.

IV. Стадия портальной гипертензии: 1. Компенсированная. 2. Стадия начальной декомпенсации. 3. Стадия выраженной декомпенсации.

V. Активность и фаза: 1. Обострение (активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность). 2. Ремиссия (неактивная фаза).

VI. Течение: 1. Стабильное. 2. Медленно прогрессирующее. 3. Быстро прогрессирующее.

Этиология цирроза печени

  • 1. Хроническое злоупотребление алкоголем.
  • 2. Хронический активный вирусный гепатит В, ни А ни В, приводящий к развитию вирусного цирроза печени.
  • 3. Хронический активный аутоиммунный гепатит.
  • 4. Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических веществ (цитостатиков, противотуберкулезных препаратов, допегита, препаратов золота, соединений ртути, свинца и др.).
  • 5. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ — недостаточность а1-антитрипсина, галактоземия, гликогенозы, гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона).
  • 6. Болезнь Рандю — Ослера (врожденная геморрагическая телеангиэктазия).
  • 7. Венозный застой в печени при хронической недостаточности кровообращения в печени и обструкция венозного оттока из печени (синдром Бадда — Киари).
  • 8. Обтурация внутрипеченочных (холестатический гепатит) и внепеченочных (желчнокаменная болезнь) желчных путей.
  • 9 Саркоидоз.

Патогенез наиболее распространенных видов цирроза печени — алкогольного и вирусного заключается в прогрессировании патогенетических механизмов хронического активного гепатита соответствующей этиологии и функционировании общего для всех видов цирроза механизма самопрогрессирования цирроза, активации перекисного окисления липидов, интенсивного фибро-зообразования.

Узлы регенерации имеют новоообразованный портальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной, печеночной артерией и печеночной веной.

Таким образом, самопрогрессирование цирроза заложено в специфических особенностях структуры печени, нарушении архитектоники и развитии узлов регенерации.

Клинические симптомы, инструментальные исследования и лабораторные данные цирроза печени

I. Начальная стадия (стадия паренхиматозно-сосудистой компенсации).

  • 1. Умеренные боли в области печени и в эпигастрии, усиливающиеся после еды, физической нагрузки, горечь во рту, вздутие живота.
  • 2. Общее состояние удовлетворительное, кардинальный симптом — гепатомегалия, первоначально равномерно увеличиваются обе доли печени, в дальнейшем преимущественно левая доля при нормальных или уменьшенных размерах правой, печень плотная, поверхность неровная. Возможно увеличение селезенки.
  • 3. OAK и БАК без существенных изменений, функциональные пробы печени не изменены или изменены незначительно.
  • 4. Ультразвуковое сканирование печени: гепатомегалия, диффузный характер изменений (акустическая неоднородность), нарушение дыхательных изменений просвета портальной вены, увеличение селезенки.
  • 5. Радиоизотопное сканирование: увеличение печени, диффузный характер изменений, накопление изотопа селезенкой.

II. Развернутая стадия с проявлениями начальной паренхиматозной и портальной декомпенсации.

III. Стадия выраженной паренхиматозной и портальной декомпенсации.

Морфологические варианты

I. Микронодулярный цирроз печени. Пункционная биопсия печени: тонкие, одинаковой ширины соединительнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине. Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм.

II. Микронодулярный цирроз. Лапароскопия: печень резко деформирована, особенно левая доля; поверхность печени представлена нерегулярно расположенными узлами разной величины до 5 см в диаметре, которые разделены нерегулярными, разной ширины тяжами соединительной ткани. Микроскопия: псевдодольки различной величины, нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто содержащие сближенные портальные триады и центральные вены.

III. Смешанный макромикронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микронодулярного и макронодулярного циррозов.

IV. Неполный септальный цирроз: соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчивающиеся слепо, без соединения портального поля с центральной веной), без заметных признаков регенерации гепатоцитов, регенераторные узелки не видны. Регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодукту-лярной пролиферации гепатоцитов.

Программа обследования см. Цирроз печени первичный билиарный.

Примеры формулировки диагноза

1. Вирусный цирроз печени, макронодулярный, обострение, умеренная активность, субкомпенсированная печеночная недостаточность, стадия начальной декомпенсации портальной гипертензии, медленно прогрессирующее течение.

2. Алкогольный цирроз печени, микронодулярный, обострение, умеренная активность, декомпенсированная печеночная недостаточность и портальная гипертензия, быстро прогрессирующее течение.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Цирроз печени классификация формулировка диагноза

Классификация цирроза печени по Child Pugh: оценка степени заболевания

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Современная медицина систематизирует данные о любой болезни путем ее классификации и разделения на виды или группы. Так классификация цирроза печени осуществляется как по этиологическим факторам, так и по морфологическим признакам. По которым также можно ставить прогнозы выживаемости больного в процентном соотношении.

Читайте так же:  Печень профилактическое лечение

Чтобы провести точную диагностику по тяжести развития цирроза и спрогнозировать дальнейшее развитие болезни и потребность в пересадке органа медики пользуются специализированными шкалами. Самая распространенная из них шкала по Чайлд Пью. В разных источниках могут быть небольшие отличия по граничным параметрам и вероятностям выживаемости, но в основном система расчетов ясна и понятна. О ней и поговорим сегодня.

Что показывает шкала и для чего она нужна?

Классификация цирроза печени по Child Pugh основана на следующих показателях:

  • протромбиновый индекс, который показывает отклонения в системе свертывания крови;
  • количество альбумина (белки в плазме крови);
  • наявность билирубина, пигмента желчи который образуется в процессе разложения протеинов;
  • наличие печеночной энцефалопатии (стадии). Патология основана на отклонении в работе головного мозга из-за отравления организма токсичными продуктами метаболизма. Печень не может эффективно очищать кровь и в нее проникают ядовитые вещества;
  • асцит (набор жидкости в брюшине). Данное осложнение развивается в процессе повышения давления в венах печени и скоплении жидкой составляющей крови в брюшной полости.

Каждый из представленных параметров выражается в числовом выражении в подходящих единицах измерения.

Оценка степени тяжести цирроза

По итогу лабораторных исследований и всех вышеописанных критериев и происходит формулировка диагноза. Определение степень цирроза печени напрямую зависит от выраженности таких осложнений как портальная гипертензия и печеночная недостаточность. По каждому из данных симптомов приведена бальная оценка, которая позволит оценить тяжесть заболевания и определить, к какому классу она относится.

По системе Child Pugh выделяется три класса, которые отвечают за определенные фазы развития цирроза.

Первая — фаза компенсации (класс А). На этом этапе развития цирроза пациенты практически не жалуются на проявление симптомов заболевания. Но в процессе медицинского обследования медики диагностируют расширение вен пищевода и отклонение от нормы печеночных показателей в анализах крови.

Вторая — фаза субкомпенсации (класс В). На данном этапе к симптомам характерным для компенсированной фазы добавляется снижение интереса, повышенная усталость и проблемы с ЖКТ.

Третья — фаза декомпенсации (класс С). Уже имеющиеся симптомы двух предыдущих фаз дополняются пожелтение кожных покровов, печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, асцитом, резкой снижением массы тела и нарушением метаболизма.

Система, позволяющая определить тяжесть цирроза по Чай Пью выглядит следующим образом

Параметры оценки Количество балов, в зависимости от тяжести проявления
1 балл 2 балла 3 балла
Билирубин плазмы, (мг/дл) менее 2 от 2 до 3 выше 3
Альбумин плазмы крови, (г/дл) выше 3,5 от 2,8 до 3,5 менее 2,8
Протромбиновое время, (сек.)

Протромбиновый индекс, (%)

от 4 до 6 выше 6 Печеночная энцефалопатия *

(стадия)

отсутствует наличие І-ІІ стадии. Облегченная форма, которая легко контролируется медиками наличие ІІІ-IV стадии, которые плохо поддаются контролю Асцит (наличие) отсутствует эпизодический (легко поддается лечению) рефрактерный (напряженный, плохоконтролируемый)

*Стадии печеночной энцефалопатии:

І стадия — бессонница, снижение концентрации внимания, депрессивное состояние и общая раздражительность.

ІІ стадия — дезориентация. Сонливость, нарушение кратковременной памяти.

ІІІ стадия — амнезия, беспричинная агрессия, спутанность сознания, параноидальные мысли.

IV стадия — состояние комы.

Подбирая подходящие значения по каждому пункту, проводится бальная оценка. Естественно система не является 100%, потому что в ней не учитывается наличие или отсутствие многих важных параметров состояния пациентов.

Оценка выживаемости больных по данным системы оценки по Чайлд Пью

Выставленные баллы суммируются и по итогу определяются виды цирроза, показатели выживаемости больных и прогнозируемые результаты трансплантации печени. Существуют различные оценки выживаемости пациентов с циррозом печени.

Мы представим самые оптимальные показатели, которые имеют следующий вид:

Класс по Чайлд Пью Разбалловка Выживаемость на протяжении года, % Выживаемость на протяжении двух лет, %
А от 5 до 6 100 85
В от 7 до 9 81 57
С выше 10 45 35

Степень А (5-6 баллов) характеризуется низким риском летального исхода.

Степень В (7-9 баллов) основана на среднем риске со смертельным итогом.

Степень С (выше 10 баллов) характеризуется высоким риском смертности.

Как мы уже говорили выше систему классификации по Чайлд Пью нельзя назвать идеальной, потому что развитие цирроза печени может быть основано на нескольких причинах, а этиологическая и морфологическая системы могут накладываться одна на одну.

Данная система оценка будет идеальной в случаях, когда у пациента не наблюдается состояния резкого обострения и других осложнений, связанных с циррозом. В других случаях для большей точности рекомендуется использовать несколько классификаций, что позволит точнее определить тяжесть заболевания.

Пример формулировки диагноза

• Хронический гепатит В — цирроз, неактивный,
функционально компенсированный; портальная ги-
пертензия, умеренно выраженная.

• Хронический алкогольный гепатит — цирроз,
активный, функционально декомпенсированный:
портальная гипертензия, гиперспленизм. Осложне­
ния: желудочное кровотечение (дата, час).

Ведущий синдром — сочетанное увеличение пе­чени и селезенки (гепатолиенальный синдром).

Псевдоцирроз Пика при слипчивом перикар­
дите протекает с гепато- и спленомегалией, асцитом.
В отличие от цирроза печени видны набухшие ярем­
ные вены, лицо больных синюшное и одутловатое.
На рентгенограммах — обызвествление перикарда.
Эхокардиография: жидкость в полости перикарда, его
обызвествление.

Читайте так же:  Препараты для лечения рака печени

Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных
вен)
характеризуется болями в правом подреберье,
гепато- и спленомегалией, асцитом, «головой меду­
зы». В отличие от цирроза печени при синдроме
Бадда-Киари не бывает кахексии, пальмарной эри­
темы, «сосудистых звездочек», гинекомастии, выпа­
дения волос в подмышечных впадинах и на лобке.
Диагноз уточняется методом спленопортографии.

Первичный амилоидоз. Гепато- и спленомега­
лия, кардиомегалия с аритмиями и блокадами серд­
ца, сердечной недостаточностью, энтеропатия, не-
фротический синдром. Диагноз подтверждается ре­
зультатами биопсии десны, прямой кишки.

Хронический миелолейкоз. Гепато- и сплено­
мегалия сочетаются с анемией, высоким лейкоцито­
зом, наличием всех клеток миелоидного ряда, тром-
боцитозом, базофилией и эозинофилией.

Остеомиелосклероз. Гепато- и спленомегалия
сочетаются с анемией. Властных клеток в крови нет.
Диагноз уточняется при трепанобиопсии.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9125 —

| 7231 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Формулировка клинического диагноза

Читайте также:

  1. I. ПРОБЛЕМА ДИАГНОЗА А. Понятие гетерохронии
  2. NB!Следует помнить, что для уточнения диагноза инцизнонная биопсия невуса противопоказана.
  3. Возможность 2. Другая формулировка
  4. Историческая формулировка
  5. Историческая формулировка
  6. Кодирование более одного диагноза
  7. КРАТКАЯ ФОРМУЛИРОВКА НАШЕЙ РЕКОНСТРУКЦИЯ
  8. Методы клинического исследования больного
  9. Мотив как формулировка
  10. Нозологическая представленность ППД в соответствии с первичными и заключительными диагнозами
  11. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
  12. Основные и дополнительные критерии диагноза.

Лабораторная диагностика циррозов печени

1. Цитолитический синдром:

Ó повышение уровня прямого билирубина;

Ó повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ), ЛДГ, альдолазы;

Ó повышение содержания митохондриальных показателей сыворотки крови: глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы;

Ó повышение содержания лизосомальных ферментов: кислой фос-фатазы, р-глюкуронидазы.

2. Иммуновоспалительный синдром:

Ó повышение уровня у-глобулинов;

Ó повышение уровня иммуноглобулинов G, M, A;

Ó появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладко-мышечным волокнам, митохондриям;

Ó снижение титра комплемента, теста бласттрансформации лимфоцитов и реакции торможения лейкоцитов;

Ó изменение осадочных проб.

3. Холестатический синдром:

Ó повышение уровня прямого билирубина;

Ó повышение холестерина;

Ó повышение липопротеидов;

Ó повышение у-глутамилтранспептидазы.

4. Геморрагический синдром:

Ó снижение уровня и функциональных свойств тромбоцитов;

Ó снижение уровня факторов свертывания крови (II, V, VII).

5. Синдром гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:

Ó снижение уровня протромбина;

Ó снижение уровня холестерина.

7. Гепаторенальный синдром: высокая концентрация креатинина, мочевины, гиперкалиемия, гипохлоремия.

[2]

15. Цирроз печени: формулировка клинического диагноза, осложнения.

Ó Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др.).

Ó Морфология (мелко-, крупноузловой, смешанный).

Ó Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный).

Ó Клинико-функциональное состояние (компенсация, субили декомпенсация с указанием выраженности портальной гипертензии, печеночной недостаточности).

Ó Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме).

Ó Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия).

Видео (кликните для воспроизведения).

Ó Течение (прогрессирующее, стабильное).

Пример формулировки диагноза: цирроз печени алкогольной этиологии мелкоузловой, умеренной степени активности с синдромами портальной гипертензии и печеночной недостаточности, прогрессирующего течения.

К тяжёлым осложнениям цирроза печени относятся:

Ó Кровотечение из вен, подвергшихся варикозному расширению;

Ó Печёночная кома;

Ó Гепаторенальный синдром;

Ó Тромбоз в системе воротной вены;

Ó Инфекционные осложнения («спонтанный» перитонит при асците, пневмонии, сепсис);

Ó Формирования рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 484 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Цирроз печени

Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Он служит конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.
Тяжесть и прогноз цирроза зависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.

[1]

МКБ-10
• K74 Фиброз и цирроз печени
• K70.3 Алкогольный цирроз печени
• K71.7 С токсическим поражением печени
• K74.3Первичный билиарный цирроз
• K74.4 Вторичный билиарный цирроз
• K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый
• K74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени
• К72 Хроническая печёночная недостаточность
• К76.6 Портальная гипертензия.

Пример формулировки диагноза

(класс по Чайлд–Пью)

Цирроз печени Вирусный (В+С) Декомпенсированный(класс С по Чайлд–Пью) Портальная гипертензия Отечно-асци-тический синдром. Печеночная энцефалопатия

Эпидемиология

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространённость составляет 2–3% (на основании данных аутопсий). Цирроз печени наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология

Профилактика

Скрининг

Скрининг на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют с целью выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см. выше раздел «Профилактика»).

Классификация

Циррозы печени разделяют по этиологии (см. выше раздел «Этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию по Чайлду–ПьюA (табл. 4-10).
Таблица 4-10. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью

Читайте так же:  Гепатоз печени лечение народными средствами отзывы
Энцефалопатия I–II III–IV Асцит Нет Мягкий, легко поддаётся лечению Напряжённый, плохо поддаётся лечению Концентрация билирубина сыворотки крови,мкмоль/л (мг%) Менее 34 ( 34–51 (2,0–3,0) Более 51 (>3,0) Уровень альбумина сыворотки крови, г Более 35 28–35 Менее 28 Протромбиновое время (с), илипротромбиновый индекс (%) 1–4 (>60) 4–6 (40–60) Более 6 (

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно в 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям.
■ Класс A (компенсированный) — 5–6 баллов.
■ Класс B (субкомпенсированный) — 7–9 баллов.
■ Класс C (декомпенсированный) — 10–15 баллов.

Диагностика

План обследования

Печеночная энцефалопатия

Наиболее типичными признаками печёночной энцефалопатии считают изменение сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделяют 4 стадии печёночной энцефалопатииB (табл. 4-11).
Таблица 4-11. Стадии печёночной энцефалопатии

Изменения психического статуса

Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены Бессонница или, наоборот, гиперсомния (возможны также патологическая сонливость днём и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность Неадекватное поведение, заторможённость, смазанная речь, астериксис Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор

Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома

Сопутствующие заболевания

Также необходима диагностика сопутствующих заболеваний: патологии, связанной со злоупотреблением алкоголем (например, хронического панкреатита), хронической сердечной недостаточностью (которая может быть обусловлена не только кардиальной патологией, но и гемохроматозом), сахарного диабета (ассоциированного с неалкогольной жировой болезнью печени и гемохроматозом), аутоиммунной патологии, факторов риска вирусных гепатитов (см. статью «Гепатиты вирусные острые и хронические»). Следует тщательно изучить семейный анамнез, расспросить в отношении применяемых ЛС.

Лабораторное обследование

Дополнительные методы обследования

Инструментальные иследования

Дополнительные методы обследования

КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика

Показания к консультации специалистов

■ Офтальмолог: обязательно исследование с применением щелевой лампы для обнаружения кольца Кайзера–Флейшера.
■ Кардиолог: при выраженных явлениях застойной хронической сердечной недостаточности для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.
■ Психиатр: в случае алкогольной зависимости, а также после исключения печёночной энцефалопатии для дифференциальной диагностики с психиатрической патологией.
■ Медицинский генетик: при предполагаемом наследуемом характере заболевания и необходимости генетического консультирования родственников больного первой степени родства.
■ Хирург-трансплантолог: для определения возможности и целесообразности трансплантации печени.

Лечение

Цели терапии
■ Замедление прогрессирования цирроза печени.
■ Уменьшение или устранение клинических проявлений и осложнений цирроза печени.
■ Повышение качества и продолжительности жизни больных с циррозом печени.
Лечение циррозов печени складывается из следующих мероприятий.
■ Лечение основного заболевания. Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.
■ Поддержка оптимального нутритивного статуса.
■ Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печёночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.
■ Лечение развившихся осложнений.

Показания к госпитализации

Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы B и C поЧайлду–Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28–56 дней.
Госпитализация показана также в следующих ситуациях.
■ При подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение) — наличии кровавой рвоты или мелены, а также гемодинамических признаках внутреннего кровотечения.
■ При наличии печёночной энцефалопатии III–IV стадии, а также II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.
■ При развитии осложнений асцита:
✧ затруднений дыхания, требующих проведения лапароцентеза и наблюдения за больным после удаления асцитической жидкости;
✧ появления выраженного дискомфорта в животе, требующего проведения лапароцентеза и исключения спонтанного бактериального перитонита;
✧ разрывов пупка вследствие чрезмерного внутрибрюшного давления, при которых необходима хирургическая коррекция.
■ При развитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (гепаторенального синдрома)A, диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%).

Немедикаментозное лечение

Лекарственная терапия

Специфическая противовирусная терапия

■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 9–10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4–6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класса B или C по Чайлду–Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.
■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита C, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6–12 мес в комбинации с рибавирином по 1000–1200 мг/сут.

Симптоматическая терапия

■ При бессоннице возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.

Хирургическое лечение

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности при нерезко выраженном обострении — 4–5 нед, при декомпенсации портальной гипертензии — 2–3 мес.

Дальнейшее ведение больного

Лекарственная терапия

Фармакотерапию проводят, контролируя массу тела, окружность живота, периферические отёки, диурез, признаки печёночной энцефалопатии, лабораторные параметры (концентрации натрия, калия и креатинина в крови).
■ Применяют спиронолактон в средней дозе 100–200 мг/сут (до 400 мг/сут)A. При недостаточной эффективности назначают комбинированную схему приёма диуретиков: спиронолактон + фуросемид. Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемидаA. Ежедневное снижение массы тела при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отёков и до 800–1000 г при наличии таковых. Максимальная суточная доза препаратов составляет 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида.
■ При низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления проводят инфузии альбумина.
При отсутствии эффекта от максимальной дозы диуретиков асцит следует считать рефрактерным. Асцит также считают рефрактерным при развитии выраженных побочных эффектов, препятствующих усилению диуретической терапии.
При почечной недостаточности, возникшей на фоне диуретической терапии, следует отменить мочегонные ЛС и при необходимости провести лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкостиA.

Читайте так же:  Сборы при болезни печени

Обучение больного

■ Обязательно полное исключение употребления алкоголя и прекращение курения (выступающего самостоятельным фактором риска развития фиброза печени при гепатите CB).
■ Подробные рекомендации по диете (см. выше).
■ Следует обучить больного самостоятельно обнаруживать побочные эффекты принимаемых ЛС.
■ Пациента необходимо предупредить о признаках возможных осложнений, к которым относят:
✧ отёки и увеличение живота;
✧ боли в животе;
✧ нарушения сознания;
✧ рвоту кровью;
✧ дёгтеобразный стул или появление в каловых массах крови;
✧ уменьшение диуреза;
✧ потерю массы тела.
■ Больному с асцитом необходимо ежедневно измерять массу тела, также желательно измерять количество суточной мочи.

5- и 10-летняя выживаемость представлены в табл. 4-12C (данные Американской коллегии терапевтов).
Таблица 4-12. 5- и 10-летняя выживаемость при циррозе печени в зависимости от этиологии

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.

В стадии декомпенсации.

Синдром портальной гипертензии, асцит. Желтуха. Печеночно-клеточная недостаточность.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения.

Дыхательная недостаточность I ст. Хронический панкреатит в стадии обострения. Пупочная грыжа, вправимая.

Класс С По Чайлд-Пью.

Классификация по Чайлд-Пью

Прогноз жизни при циррозе печени оценивается по Чайльду-Пью.

[3]

Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9?— класс B, а при общей сумме в 10—15 баллов выставляется класс C

Сумма баллов у данного больного составляет 11 – соответствует классу С.

Декомпенсация цирроза печени проявляется:

1. Печеночно-клеточной недостаточностью

3. Портальной гипертензией

Обоснование диагноза В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследований были выявлены следующие синдромы:

2. Астено-вегетативный синдром.

3. Диспепсический синдром

4. Синдром гепатомегалии ъ

5. Печеночно-клеточная недостаточность

6. Портальная гипертензия

Боли : Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени

Астено-вегетативный синдром : На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

Диспепсический синдром : На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и асцит — затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Синдром гепатомегалии : На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит),

На основании объективного исследования ( Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени).

На основании УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена, повышенной эхогенности, структура диффузно неоднородная, сосудистый рисунок сглажен

Печеночно-клеточной недостаточность (?альбуминов до 29%, ?АсАТ до 160, ?АлАТ до 81, ?ГГТП до 107, ?билирубина общего до 91,75 мкмоль/л, ?билирубина связанного до 14,25 мкмоль/л, ?холестерина до 1,65 ммоль/л, асцит).

Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия, асцит.

На основании УЗИ органов брюшной полости. Механизм этого процесса связан с тем, что цирроз печени — это хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии. По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливаются и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит забрасывание крови в портальную вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате описанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой, увеличивается в размерах в начальной стадии.

Желтуха желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. В сыворотке крови повышенное содержание билирубина.

Читайте так же:  Жизнь без желчного пузыря последствия

Асцит живот равномерно увеличен, вздут, кожа его натянута, блестит. Наблюдается пупочная грыжа. Выявление жидкости в брюшной полости на УЗИ и пальпаторно.

Холестаз На основании осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи),лабораторных данных(повышение билирубина и уробилиноген мочи, щелочной фосфатазы иГГТП)

Лечим печень

Лечение, симптомы, препараты

Цирроз печени формулировка диагноза

Цирроз печени— это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Он служит конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Тяжесть ипрогноз циррозазависят от объёма сохранившейся функционирующей массы паренхимы печени, выраженности портальной гипертензии и активности основного заболевания, приведшего к нарушению функций печени.

МКБ-10• K74 Фиброз и цирроз печени • K70.3 Алкогольный цирроз печени • K71.7 С токсическим поражением печени • K74.3Первичный билиарный цирроз • K74.4 Вторичный билиарный цирроз • K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый • K74.6 Другой и неуточнённый цирроз печени • К72 Хроническая печёночная недостаточность • К76.6 Портальная гипертензия.

Пример формулировки диагноза

(класс по Чайлд–Пью)

Декомпенсированный(класс С по Чайлд–Пью)

Отечно-асци-тический синдром. Печеночная энцефалопатия

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространённость составляет 2–3% (на основании данных аутопсий). Цирроз печенинаблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Скрининг на выявление непосредственно цирроза печени не проводят. Скрининговые мероприятия осуществляют с целью выявления заболеваний и состояний, способных привести к циррозу печени (см. выше раздел «Профилактика»).

Циррозы печени разделяют по этиологии (см. выше раздел «Этиология») и степени тяжести, для чего применяют классификацию по Чайлду–ПьюA (табл. 4-10). Таблица 4-10. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлду–Пью

Мягкий, легко поддаётся лечению

Напряжённый, плохо поддаётся лечению

Концентрация билирубина сыворотки крови,мкмоль/л (мг%)

Уровень альбумина сыворотки крови, г

Протромбиновое время (с), илипротромбиновый индекс (%)

Изменения психического статуса

Нарушений и изменений сознания нет, интеллектуальные и поведенческие функции сохранены

Бессонница или, наоборот, гиперсомния (возможны также патологическая сонливость днём и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность

Неадекватное поведение, заторможённость, смазанная речь, астериксис

Дезориентация в пространстве и времени, гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор

Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители, кома

Также необходима диагностика сопутствующих заболеваний: патологии, связанной со злоупотреблением алкоголем (например, хронического панкреатита), хронической сердечной недостаточностью (которая может быть обусловлена не только кардиальной патологией, но и гемохроматозом), сахарного диабета (ассоциированного с неалкогольной жировой болезнью печени и гемохроматозом), аутоиммунной патологии, факторов риска вирусных гепатитов (см. статью «Гепатиты вирусные острые и хронические»). Следует тщательно изучить семейный анамнез, расспросить в отношении применяемых ЛС.

Обязательные методы обследования■Общийанализкрови: тромбоцитопения выступает одним из признаков гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.■Биохимическоеисследованиекрови.✧Синдромцитолиза:повышениеактивностиАЛТ,АСТ,такжеопределяютсоотношениеАСТ/АЛТ. Для алкогольного поражения печени (особенно на фоне гепатита C) характерно значение этого показателя менее 1,0.✧Синдромхолестаза:сочетанноеповышениеЩФиГГТП;изолированноеповышениеактивностиГГТПвыступаетпризнакомтоксического(вт.ч.иалкогольного) поражения печени.✧Концентрацияобщегобелка:снижениесвидетельствуетопечёночно-клеточнойнедостаточности.✧Протеинограмма:увеличениесодержанияγ-глобулиновхарактернодляаутоиммунногогепатита,первичногобилиарногоцирроза,режедлявирусных гепатитов.✧Концентрациябилирубина.■Коагулограмма:протромбиновыйиндекссниженприпечёночно-клеточнойнедостаточности.■Иммуноглобулины:повышениеIgAхарактернодляалкогольногопораженияпечени, IgM—дляПБЦлибоострогопроцесса, IgG—для хронического процесса.■Маркёрывирусовгепатитовпозволяютдостовернодиагностироватьэтиологиюпораженияпечени:✧HBsAg;✧HBeAg;✧HBV-ДНК;✧анти-HCV;✧HCV-РНК;✧определениевируснойнагрузкиHCV;✧определениегенотипаHCV;✧анти-HDV;✧HDV-РНК.

Дополнительные методы обследования

■Биохимическоеисследованиекрови.✧Концентрацияжелеза,общаяжелезосвязывающаяспособностьсыворотки,насыщениетрансферрина,концентрацияферритина:исследованияпроводятприподозрениинагемохроматоз.✧Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.■Другиеисследования.✧Концентрациягормоновщитовиднойжелезы:свободныйT4,ТТГ,АТктиреоиднойпероксидазе—длявыявленияаутоиммунныхпоражений(чащеприпоражении печени вирусом гепатита С).✧Содержаниекриоглобулинов:длявыявлениикриоглобулинемии.✧ТитрантимитохондриальныхАТ:характерныдляпервичногобилиарногоциррозапечени—обнаруживаютболеечемв90%случаев.✧ТитрантиядерныхАТ:обнаруживаютпри циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита.✧ТитрАТкпечёночно-почечныммикросомам:характерныдляаутоиммунногогепатита2типа.✧ТитрАТкгладкоймускулатуре:характерныдляаутоиммунногогепатита1типа.✧Исследованиефенотипа по α1-антитрипсину (диагностика врождённого дефицита α1-антитрипсина).✧Определениесуточнойпротеинурии.✧Концентрацияцерулоплазмина(исключениеболезниВильсона–Коновалова,прикоторойконцентрацияцерулоплазминаснижена).✧α-Фетопротеин:егосодержание часто повышено при печёночно-клеточной карциноме (концентрация более 500 мкг/л с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).

Дополнительные методы обследованияКТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.

Показания к консультации специалистов

■ Офтальмолог:обязательноисследованиесприменениемщелевойлампыдляобнаружениякольцаКайзера–Флейшера.■Кардиолог:привыраженныхявлениях застойной хронической сердечной недостаточности для лечения основного заболевания, приведшего к кардиальному циррозу печени.■Психиатр:вслучаеалкогольнойзависимости,атакжепослеисключенияпечёночнойэнцефалопатиидлядифференциальнойдиагностики с психиатрической патологией.■Медицинскийгенетик:припредполагаемомнаследуемомхарактерезаболеванияинеобходимостигенетическогоконсультированияродственниковбольногопервойстепениродства.■Хирург-трансплантолог:дляопределениявозможностиицелесообразности трансплантации печени.

Цели терапии■Замедлениепрогрессированияциррозапечени.■Уменьшениеилиустранениеклиническихпроявленийиосложненийциррозапечени.■Повышениекачестваипродолжительностижизнибольныхсциррозомпечени.Лечениециррозовпеченискладываетсяизследующихмероприятий.■Лечениеосновногозаболевания.Антифибротическая терапия находится на стадии экспериментальной разработки.■Поддержкаоптимальногонутритивногостатуса.■Предупреждениеразвитияосложнений:кровотеченияизварикознорасширенныхвен,асцита,почечнойнедостаточности,печёночнойэнцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.■Лечениеразвившихсяосложнений.

Показания к госпитализации

Видео (кликните для воспроизведения).

Стационарному лечению подлежат больные циррозом печени с наличием признаков декомпенсации (классы B и C поЧайлду–Пью). Продолжительность стационарного лечения в зависимости от степени тяжести цирроза составляет 28–56 дней. Госпитализация показана также в следующих ситуациях. ■Приподозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (смертельно опасное осложнение) — наличии кровавой рвоты или мелены, а также гемодинамических признаках внутреннего кровотечения.■ПриналичиипечёночнойэнцефалопатииIII–IVстадии,атакже II стадии при невозможности осуществлять адекватное наблюдение и лечение в амбулаторных условиях.■Приразвитииосложненийасцита:✧затрудненийдыхания,требующихпроведениялапароцентезаинаблюдениязабольнымпослеудаленияасцитическойжидкости;✧появлениявыраженногодискомфортавживоте,требующегопроведениялапароцентезаиисключенияспонтанногобактериальногоперитонита;✧разрывовпупкавследствиечрезмерноговнутрибрюшногодавления,прикоторыхнеобходимахирургическаякоррекция.■Приразвитии на фоне цирроза печени почечной недостаточности (гепаторенального синдрома)A, диагностируемой в первую очередь при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%).

Источники


  1. Зуев, В.А. Многоликий вирус. Тайны скрытых инфекций / В.А. Зуев. — М.: АСТ-Пресс, 2016. — 299 c.

  2. Яроцкий, Л. С. Профилактика тропических болезней / Л.С. Яроцкий. — Москва: РГГУ, 2017. — 80 c.

  3. Смирнова, М. В. Камни в печени и почках / М.В. Смирнова. — М.: АРИА — АиФ, Мастерская «коллекция», 2012. — 128 c.
Цирроз пример диагноза
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here