Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

Предлагаем важную информацию на тему: цирроз печени в исходе вирусного гепатита. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

Н.В. Мазурчик, П.П. Огурцов

Кафедра факультетской терапии и центр изучения печени Российского университета дружбы народов

Хронический гепатит В (ХГВ) — заболевание, приводящее к циррозу печени (ЦП). Современная стратегия лечения ХГВ, направленная на профилактику развития ЦП, предусматривает назначение противовирусной терапии (ПВТ), основанной на применении препаратов интерферонового ряда или аналогов нуклеоз(т)идов (АН). К основным факторам, учитывающимся при решении вопроса о начале ПВТ, относятся активность заболевания, вирусная нагрузка и степень фиброза печени. Показания к терапии оговариваются решениями многих крупных научных медицинских сообществ, в том числе Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейской ассоциацией по изучению печени (EASL). Общепризнанно, что на стадии декомпенсированного ЦП ПВТ следует начинать немедленно независимо от характера остальных критериев, определяющих показания для ПВТ.

Опубликовано в журнале «Гепатологический форум», 2010, № 1 Н.В. Мазурчик, П.П. Огурцов


Кафедра факультетской терапии и центр изучения печени Российского университета дружбы народов

Опубликовано в журнале «Гепатологический форум», 2010, № 1

Конечной целью ПВТ ЦП в исходе ХГВ является продление жизни больного. Наряду с выживаемостью больных, при ЦП эффективность различных противовирусных препаратов оценивается по следующим промежуточным критериям: стабилизация течения ЦП (шкалы Child-Turcotte-Pugh и MELD), обратное развитие ЦП, профилактика формирования гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), снижение потребности в ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Достижение авиремии (неопределяемый уровень ДНК HBV), клиренса и сероконверсии HBeAg и HBsAg, биохимического ответа (нормализация уровня АЛТ) можно считать суррогатными целями ПВТ, хотя, как правило, их достижение ассоциируется с улучшением выживаемости. Использование суррогатных критериев в клинических исследованиях позволяет быстрее получать результаты по оценке эффективности и безопасности ПВТ у больных ЦП в исходе ХГВ. Однако именно использование суррогатных критериев не позволяет присвоить большинству рекомендаций по лечению больных ЦП в исходе ХГВ статус «строгих», обладающих высшим уровнем доказательности.

Подходы к противовирусной терапии цирроза печени в исходе хронического гепатита В

Для лечения компенсированного ЦП в исходе ХГВ, как и для лечения ХГВ, могут быть использованы препараты интерферонового ряда или АН.

Для HBeAg-позитивных больных компенсированным ЦП показана сопоставимая с больными без ЦП эффективность ПВТ препаратами интерферона-а (ИФН-а); при этом риск декомпенсации ЦП в процессе ПВТ составляет 1х106 копий/мл [26]. Также известно, что при достижении авиремии как при использовании препаратов интерферонового ряда, так и АН у больных с HBV-инфекцией существенно снижается риск развития ГЦК [27,28].

Вероятно, что эти данные можно экстраполировать на группу больных ЦП в исходе ХГВ. Действительно, первые сообщения о возможности предотвращения развития ГЦК у больных ЦП в исходе ПВТ благодаря терапии АН подтверждают это положение. Так, в вышеупомянутом исследовании CALM при длительной терапии ламивудином больных с выраженным фиброзом печени и ЦП показано снижение риска развития ГЦК в 2 раза в сравнении с группой плацебо (3,9% и 7,4% за 3 года наблюдения, соответственно) [9]. Важно подчеркнуть, что данное исследование было досрочно прекращено в связи с очевидной эффективностью ламивудина по профилактике развития ГЦК. Еще более показательными являются результаты другого исследования, продемонстрировавшего снижение частоты развития ГЦК в 12 раз у больных декомпенсированным ЦП в исходе ХГВ, получавших лечение ламивудином [29].

Таким образом, ПВТ ламивудином существенно уменьшает риск развития ГЦК у больных ЦП в исходе ХГВ. Предполагается, что этот эффект достигается за счет стойкого подавления репликации HBV и получавших энтекавир, и у 60% больных на комбинированной терапии. Однако при сравнении эффективности через 48 недель лечения не было получено достоверной разницы — 71% и 77%, соответственно. Применяемые схемы лечения также оказались одинаково эффективными как по частоте биохимического, так и гистологического ответов; в обеих группах больных индекс MELD снизился на 1 балл. Важно, что за период ПВТ в обеих группах не зарегистрировано ни одного летального исхода [19].

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

На сегодняшний день, на территории Российской Федерации становится явным тенденция к появлению пациентов с вирусным гепатитом С. Согласно статистике за 5 лет, в 2013 году первично было зарегистрировано 2,1 тысяч человек, в 2014году – 2,2 тысяч человек населения, 2015 году – 2,1 тысяч человек, в 2016 году -1,8 тысяч человек, в 2017 году – 1,8 тысяч. Как можно наблюдать, начиная с 2014 года начинается тенденция к снижению (2,2 тысяч за 2014, против 1,8 тысяч за 2017 года)[1]. Это связано с тем, что, начиная с 2016 года, начинает внедряться экспериментальная противовирусная терапия против гепатита С.

Гепатит С – это вирусное, парентеральное, антропонозное заболевание, поражающее печень, и приводящее к необратимым изменениям печени – цирроз.

Одним из главных осложнений в развитии вирусного гепатита С, или как его еще называют «Ласковый убийца», является цирроз печени[4].

Основной социальной проблемой в распространенности гепатита С является неосведомленность населения о способах передачи болезни, её симптомах, особенно первых проявлений, осложнениях и самое главное способах лечения. С 2014 года на территории Российской Федерации начали внедрять новое лечение против гепатита С, направленное не на ликвидацию симптомов, а на причину болезни – вирус.

Вирус гепатита С может попасть в организм через кровь, так как на воздухе вирус оказывается не активным. На организменном уровне, гепатит С, попадая в кровь, начинает распространяться в печени, попадая через веточки брюшной аорты: правую и левые печеночные артерии. Возбудитель вируса может находиться в печени десятки лет, не вызывая никаких симптомов.

При появлении первых симптомов гепатита С площадь поражения печени может достигать свыше 50%. Частыми проявлениями являются тяжесть в правом подреберье, привкус желчи во рту, желтушность кожных покровов, склер, множественные экскориации из-за отложения желчных кислот в коже, нарушения стула.

Гистологически, все проявления болезни делятся на 3 типа: альтеративные, экссудативные и пролиферативные изменения. Исходя из исследований, было заключено, что первоначальными изменениями являются экссудативные[4]. На гистологическом уровне диагноз гепатит С можно заподозрить при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

Читайте так же:  Описторхоз лечение препараты отзывы

· Тельца Консильмана – ацидофильные образования, представляющие собой гепатоциты на стадии апоптоза, с пикнотическим ядром. Сам процесс апоптоза запускается гепатоцитами с целью самозащиты, предотвращая дальнейшее развитие вируса, так как вирус жить вне клетки не может[6].

· Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов, но преобладание Т-лимфоцитов.

· Нарушение пролиферации клеток Купфера, что снижает фагоцитарную активность макрофагов печени[7].

· Нарушается упорядоченное строение балок. В свою очередь при регенерации клеточных балок новые элементы могут связывать несколько клеток на разных уровнях. Нарушается цитоархитектоника печени (рис.2)[4].

· Происходит постепенное увеличение печени, за счет расширения междольковых вен и артерий, задержки выведения жидкости и развитие балонной дистрофии печени.

· Неправильное сращение балок, апоптическое состояние гепатоцитов и увеличение междольковых артерий и вен приводит к задержке выведения желчи[6].

· При поздних стадиях гепатоциты начинают терять ядро, цитоплазма может содержать зерна, заполненные каплями желчных пигментов или жира. Возникает жировая дистрофия, характерная для людей с лишним весом[4].

По своему интересен механизм образования телец Консильмана, или гепатоцитов при апоптозе(рис.1). Как уже упоминалось, по одной из теорий, гепатоциты сами запускают процесс апоптоза, с целью предотвратить репликацию вируса, но, в свою очередь, вирус старается подавить данный процесс. В подтверждение данной теории было определено то, что некоторые кодируемые вирусом Гепатита С белки обладают антиапоптозной активностью, подавляющий действие белка р53 – полипептид – активатор апоптоза гепатоцитов[10].

Однако по другой версии, разрушение клетки вызывается действием NK – и Т- лимфоцитами на антигены, локализующиеся на мембране пораженных гепатоцитов. Вторая теория апоптоза является наиболее распространенной. Первый путь, по которому Т-лимфоциты — киллеры вызывают апоптоз, это их непосредственная активность на вирусы. В таких случаях они выделяют перфорин, растворяя стенку гепатоцита, и запускают гранзимы, которые запускают цитолитическую роль лизосом, что приводит к растворению органелл и гибели клетки[9].

Второй путь Т-лимфоцитарного апоптоза направлен на повышенную экспрессию Fas-R (CD 95) на мембране гепатоцитов, что приводит к активации адапторного полипептида FADD, который в свою очередь активирует каспазу 8, активирующая апоптоз гепатоцитов[10].

Рисунок 1. Тельца Консильмана

Рисунок 2. Участки сединительной ткани

Дальнейшее течение вирусного гепатита С зависит от ряда факторов, которые можно разделить на две группы: социальные и гистологические. К социальным факторам можно отнести следующее:

· Наличие вредных привычек: курение, алкоголизм, наркотики. При наличии таких факторов скорость распространения гепатита С и перерождение печени в цирроз происходит значительно быстрее.

· Стрессовые факторы. Активация симпатической нервной системы приводит к повышенной работе гепатоцитов, что приводит к их выработке и гибели.

· Профессия. Работа на вредных производствах, такие как, шахты, цементные заводы, сталелитейные производства, химические и фармацевтические фабрики своими выбросами могут усугубить течение болезни.

· Не соблюдение личной гигиены. Токсины, попадающие в организм через желудочно – кишечный тракт, попадают в печень через систему воротной вены и проявляют токсическое действие на печень, усугубляя болезнь.

· Питание. Соблюдение диеты (рекомендуется лечебный стол №5) щадит печень от вредных факторов: холестерин, канцерогенные факторы, различные минералы и тяжелые металлы.

На гистологическом уровне важными моментами для регенерации является наличие четырех типов клеток:

· Овальные клетки. Считаются производными клеток костного мозга. Увеличение данных клеток является характерным для гепатита С. Овальные клетки могут дифференцироваться как в гепатоциты, так и холангиоциты, что является основой для восстановления цитоархитектоники печени[6].

· Эпителиальные клетки (канал Геринга). Популяция данных клеток способна дифференцироваться в гепатоциты, холангиоциты и эндотелиоциты сосудов. Данные клетки могут полностью вернуть цитоархитектонику печени[3].

· Мезинхимоподобные клетки. Обладают высокой пролиферативной активностью. Образуют островки регенерации, направленные на выполнение функции[6].

· Малые гепатоциты. Клетки меньших размеров, чем зрелые гепатоциты. При больших поражениях печени могут размножаться и вырастать до зрелых размеров[3].

Пролиферация зрелых гепатоцитов играет одну из первых ролей в регенерации печени. Количество бинуклеарных гепатоцитов демонстрируют регенераторные потенции клеток печени. После деления, гепатоцит может либо снова иметь два ядра, либо один. Только клетки с двумя ядрами могут снова делиться. Количество бинуклеарных клеток зависит от степени развитости процесса при гепатите С, так же социальных факторах, которые были указаны выше[9].

[3]

На макро уровне цирроз печени представляет собой увеличение печени, особенно правой доли (известны случаи определения нижней границы печени в области гребня подвздошной кости), дряхлость левой доли, повышенная желтушность органа, множественные фиброзные изменения органа. На организменном уровне наблюдаются нарушения липидного, углеводного, белкового обменов, снижение уровня форменных элементов крови, белков плазмы. Объективными признаками являются желтушность кожных покровов, множественные экскориации на коже, малиновый язык, асцит; на поздних стадиях наблюдаются «карамельный», или «фиалковый» запах изо рта, гепатоспленомегалия, гепаторенальная недостаточность, появление «головы медузы» на передней брюшной стенке, печеночный делирий, портальная гипертензия, множественные геморагии.

На гистологическом уровне можно наблюдать следующие изменения:

1. Появление портальной гипертензии из-за разрастания соединительной ткани, изменения архитектоники печени. Наличие лимфо – эозинофильного инфильтраций, располагающиеся в толще паренхимы[10].

2. На поверхности и на разрезе наличие множественных узлов – очаги регенерации гепатоцитов. Такие разрастания приводят к объединению гепатоцитов в неправильные балки, что приводит к повышенному нарушению оттока желчи, и как следствие – застой вывода печеночной порции желчи[11].

3. Снижение макрофагальной активности клеток Купфера, нарушение коллагенового равновесия печени в сторону коллагенизации.

4. Множественные фиброзные изменения – наличие некротизированных гепатоцитов, замещенные соединительной тканью(рис.3)[4].

5. Образование соединительнотканных прослоек между дольками и по ходу выведения желчи, что приводит к закупорке вывода желчи. Гидропическая дистрофия печени[6].

6. Повышенная активность клеток Ито, что приводит к фиброзу печени(рис.4)[11].

Рисунок 3. Фиброзные изменения

Рисунок 4. Клетки Ито

Исходом цирроза печени является смерть. Лечения цирроза нет. Единственное лечение – это трансплантация. Все, что можно сделать – это проводить симптоматический прием препаратов, которые не будут оказывать массивного токсического действия на печень.

С недавнего времени, на территории Российской Федерации проводят лечение вирусного гепатита С, что обозначает, что это уже не приговор, как был раньше. В группу по лечению данной болезни включены следующие схемы препаратов[5]:

Читайте так же:  Специалист по болезням печени как называется

1. Глицириновая кислота+ Фосфолипиды – 175мг + 325мг ежесуточная доза

2. Гепатопротекторы: Эссенциале, Карсил и так далее.

3. «Золотой стандарт» 2-х фазной терапии: Альфа интерферон – 3 млн. ед. ежесуточно («Реаферон – ЕС», «Роферон», «Интрон» и другие) + Рибавирин

4. 3-х фазная схема терапии: «Рибафирин» + Интерферон пролонгированного действия + Боцепривир(Телапревир) = 6 – 18 месяцев

5. Другие препараты, направленные на симптоматическое лечение.

На сегодняшний день разработаны и внедрены препараты по лечению гепатита С, полностью лишенные побочных эффектов и достигающие 99% эффективность в лечении. Подобные препараты начинают внедряться в России, но через покупки на иностранных рынках. К таким препаратам относятся[4.5]:

1. Ледипасвир – препарат, разработанный на территории Америки. В нашей стране используются более доступные дженерики (аналоги с точно таким же действующим веществом), которые можно приобрести из Индии:

2. Софосбувир – влияет непосредственно на протеазу вируса, тем самым нарушая его репликацию. Так же разработан на территории Америки. В России так же можно найти индийские дженереки:

3. Велпатасвир. Новый препарат для этиологического лечения вирусного гепатита С, что делает препарат не эффективным против других штаммов, в отличие от вышеуказанных лекарств. Особенностью Велпатасвира является то, что он должен применяться только в сочетании с Софосбувиром. Препарат был разработан на территории Германии вместе с учеными из Соединенных Штатов Америки. Индийскими дженериками на территории России являются:

Для таких препаратов существует определенная схема, при приеме которой достигается наилучшая терапия вирусного гепатита С. Наблюдается тенденция к отказу от приема интерферона:

1. Собосбуфир + Рибавирин – 12 недель без перерывов во днях.

2. Ледипасвир + Софосбувир – 12 — 24 недель в зависимости от степени пораженности печени

3. Велпатасвир + Софосбуфир – до 36 недель в зависимости от степени поражения печени вирусом и признаков цирроза печени. Были положительные тенденции к излечению в момент 25% поражения органа циррозом.

На территории Соединенных Штатов Америки схемами лечения для терапии гепатита С используются такие препараты[9]:

1. Софосбувир + Велпатасвир – в течение 12 недель

2. Глекапревир + Пибрентасвир – в течение 12 недель

3. Даклатасвир + Софосбувир – в течение 12 недель как альтернативный вариант лечения.

[1]

Изложенные схемы лечения используются для лечения вирусного гепатита С при наличии очагов цирроза печени.

В Соединенных Штатах Америки, где были разработаны непосредственно все вышеизложенные лекарства, уровень больных с гепатитом С не уменьшается, так как остается монополия фармацевтических фирм. В Российской Федерации подобные схемы лечения пациентов с гепатитом С, основанные на индийских дженериках, сочетаются с вышеизложенными препаратами для поддержания иммунитета, общего метаболизма и нормальной функции печени.

На данный момент подобные схемы лечения используются только в высокотехнологических больницах, а пациенты могут получить помощь только по специальным федеральным программам лечения. Ежегодно, на территории России обновляются рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с гепатитом С [2].

Приведенные схемы лечения не используются в городах Крыма по причине отсутствия препаратов, неосведомлённости населения и медицинского персонала лечебно–профилактических учреждений. Наличие большого количества дженериков на фармакологическом производстве дает надежду на то, что лечение пациентов с гепатитом С будет доступно всем нуждающимся, включая маленькие города Крыма.

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита

Кафедра терапии и профболезней МПФ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Литература

1. Brown RS. Hepatitis C and liver transplantation. Nature 2005;436:973–78.

2. Muhlberger N, Schwarzer R, Lettmeier B, et al. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality. BMC Public Health 2009;9:34.

3. Berenguer M, Prieto M, Rayon JM, et al. Natural history of clinically compensated hepatitis C virusrelated graft cirrhosis after liver transplantation. Hepatology 2000;32:852–58.

4. Wiesner RH, Sorrell M, Villamil F. The international liver transplantation society expert. Report of the first international liver transplantation society expert panel consensus Conference on liver transplantation and hepatitis C. Liver Transpl 2003;9:S1–S9.

5. Rowe IA, Webb K, Gunson BK, et al. The impact of disease recurrence on graft survival following liver transplantation: a single centre experience. Transpl Int 2008;21:459–65.

6. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Современные подходы к лечению вирусных циррозов перед трансплантацией печени // Гепатологический форум 2007. № 1. С. 12–20.

7. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology 2009; 49:1335–74.

8. Iacobellis A, Ippolito A, Andriulli A. Antiviral therapy in hepatitis C virus cirrhotic patients in compensated and decompensated condition. World J Gastroenterol 2008;14:6467–72.

9. Iacobellis A, Andriulli A. Antiviral therapy in compensated and decompensated cirrhotic patients with chronic HCV infection. Expert Opin. Pharmacother 2009;10:1929–38.

Видео (кликните для воспроизведения).

10. Peveling-Oberhag J, Zeuzem S, Hofmann WP. Antiviral therapy of chronic hepatitis C in patients with advanced liver disease and after liver transplantation. Med Microbiol Immunol 2010; 199:1–10.

11. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975–82.

12. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001;358:958–65.

13. Mallet V, Gilgenkrantz H, Serpaggi J, et al. Brief communication: the relationship of regression of cirrhosis to outcome in chronic hepatitis C. Ann Intern Med 2008;149:399–403.

14. Poynard T, McHutchison J, Manns M, et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver Wbrosis in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2002;122:1303–13.

15. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H, et al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced firosis. Ann Intern Med 2007;147:677–84.

16. Pol S, Carnot F, Nalpas B, et al. Reversibility of hepatitis C virus-related cirrhosis. Hum Pathol 2004;35:107–12.

17. Serpaggi J, Carnot F, Nalpas B, et al. Direct and indirect evidence for the reversibility of cirrhosis. Hum Pathol 2006;37:1519–26.

18. Everson GT, Balart L, Lee SS, et al. Histological benefits of virological response to peginterferon alfa-2a monotherapy in patients with hepatitis C and advanced fibrosis or compensated cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:542–51.

[2]

19. Bruno S, Stroffolini T, Colombo M, et al. Sustained virological response to interferon-alfa is associated with improved outcome in HCV-related cirrhosis: a retrospective study. Hepatology 2007; 45:579–87.

20. Braks RE, Ganne-Carrie N, Fontaine H, et al. Effect of sustained virological response on long-term clinical outcome in 113 patients with compensated hepatitis C-related cirrhosis treated by interferon alpha and ribavirin. World J Gastroenterol 2007;13:5648–53.

21. Heathcote EJ, Shiffman ML, Cooksley WG, et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis. N Engl J Med 2000;343:1673–80.

22. Abergel A, Hezode C, Leroy V, et al. French multicenter study group. Peginterferon alpha-2b plus ribavirin for treatment of chronic hepatitis C with severe fibrosis: a multicentre randomized controlled trial compared two doses of peginterferon alpha-2b. J Viral Hepat 2006; 13:811–20.

23. Helbling B, Jochum W, Stamenic I, et al. HCVrelated advanced fibrosis/cirrhosis: randomized controlled trial of pegylated interferon a-2a and ribavirin. J Viral Hepat 2006; 13:762–69.

24. Syed E, Rahbin N, Weiland O, et al. Pegylated interferon and ribavirin combination therapy for chronic hepatitis C virus infection in patients with Child-Pugh Class A liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol 2008;43:1378–86.

25. Roffi L, Colloredo G, Pioltelli P, et al. Pegylated interferon-alpha2b plus ribavirin: an efficacious and well-tolerated treatment regimen for patients with hepatitis C virus related histologically proven cirrhosis. Antivir Ther 2008;13:663–73.

26. Floreani A, Baldo V, Rizzotto ER, et al. Pegylated interferon alpha-2b plus ribavirin for naive patients with HCV-related cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2008;42:734–37.

27. Marrache Y, Consigny MP, Ripault D, et al. Safety and efficacy of peginterferon plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C and bridging fibrosis or cirrhosis. J Viral Hepat 2005; 12:421–28.

28. Aghemo A, Rumi MG, Soffredini R, et al. Impaired response to interferon-alpha2b plus ribavirin in cirrhotic patients with genotype 3a hepatitis C virus infection. Antivir Ther 2006;11:797–802.

29. Moreno Lopez R, Sicilia Aladren B, Gomollon Garcia F. Use of agents stimulating erythropoiesis in digestive diseases. World J Gastroenterol 2009;15:4675–85.

30. Antonini MG, Babudieri S, Maida I, et al. Incidence of neutropenia and infections during combination treatment of chronic hepatitis C with pegylated interferon alfa-2a or alfa-2b plus ribavirin. Infection 2008;36:250–55.

31. Cooper CL, Al-Bedwawi S, Lee C, et al. Rate of infectious complications during interferon-based therapy for hepatitis C is not related to neutropenia. Clin Infect Dis 2006;42:1674–78.

32. Koirala J, Gandotra SD, Rao S, et al. Granulocyte colony-stimulating factor dosing in pegylated interferon alpha-induced neutropenia and its impact on outcome of anti-HCV therapy. J Viral Hepatol 2007;14:782–87.

33. McHutchison JG, Dusheiko G, Shiffman ML, et al. Eltrombopag for thrombocytopenia in patients with cirrhosis associated with hepatitis C. N Engl J Med 2007;357:2227–36.

34. Di Marco V, Almasio PL, Ferraro D, et al. Peginterferon alone or combined with ribavirin in HCV cirrhosis with portal hypertension: a randomized controlled trial. J Hepatol 2007;47:484–91.

35. Di Bisceglie AM, ShiVman ML, Everson GT, et al. Prolonged therapy of advanced chronic hepatitis C with low-dose peginterferon. N Engl J Med 2008;359:2429–41.

36. Bruix J, Poynard T, Colombo M, et al. PegIntron maintenance therapy in cirrhotic (METAVIR F4) HCV patients, who failed to respond to interferon/ ribavirin therapy: Wnal results of the EPIC3 cirrhosis maintenance trial. J Hepatol 2009;50(Suppl.):49.

37. Afdhal NH, Levine R, Brown R, et al. Colchicine versus PEG-interferon alfa 2b long term therapy: results of the 4 year copilot trial. J Hepatol 2008;48(Suppl.):3.

38. Crippin JS, McCashland T, Terrault N, et al. A pilot study of the tolerability and efficacy of antiviral therapy in hepatitis C virus-infected patients awaiting liver transplantation. Liver Transpl 2002;8:350–55.

39. Thomas RM, Brems JJ, Guzman-Hartman G, et al. Infection with chronic hepatitis C virus and liver transplantation: a role for interferon therapy before transplantation. Liver Transpl 2003;9:905–15.

40. Forns X, Garcнa-Retortillo M, Serrano T, et al. Antiviral therapy of patients with decompensated cirrhosis to prevent recurrence of hepatitis C after liver transplantation. J Hepatol 2003;39:389–96.

41. Everson GT, Trotter J, Forman L, et al. Treatment of advanced hepatitis C with a low accelerating dosage regimen of antiviral therapy. Hepatology 2005;42:255–62.

42. Iacobellis A, Siciliano M, Perri F, et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin in patients with hepatitis C virus and decompensated cirrhosis: a controlled study. J Hepatol 2007;46:206–12.

43. Annicchiarico BE, Siciliano M, Avolio AW, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection with pegylated interferon and ribavirin in cirrhotic patients awaiting liver transplantation. Transplant Proc 2008;40:1918–20.

44. Tekin F, Gunsar F, Karasu Z, et al. Safety, tolerability, and efficacy of pegylated-interferon alfa-2a plus ribavirin in HCV-related decompensated cirrhotics. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:1081–85.

45. Iacobellis A, Siciliano M, Annicchiarico BE, et al. Sustained virologic responses following standard antiviral therapy in decompensated HCVinfected cirrhotic patients. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:146–53.

46. Carrion JA, Martinez-Bauer E, Crespo G, et al. Antiviral therapy increases the risk of bacterial infections in HCV-infected cirrhotic patients awaiting liver transplantation: a retrospective study. J Hepatol 2009;50:719–28.

47. Forns X, Bruix J. Treating hepatitis C in patients with cirrhosis: the effort is worth it. J Hepatol 2010;52:624–26.

48. Davis GL, Nelson DR, Terrault N, et al. A randomized, open-label study to evaluate the safety and pharmacokinetics of human hepatitis C immune globulin in liver transplant recipients. Liver Transpl 2005;11:941–49.

49. Schiano TD, Charlton M, Younossi Z, et al. Monoclonal antibody HCV-AbXTL68 in patients undergoing liver transplantation for HCV: results of a phase 2 randomized study. Liver Transpl 2006;12:1381–89.

50. Forestier N, Zeuzem S. Novel hepatitis C drugs in current trials. Clin Liver Dis 2008;12:529–55.

Цирроз печени в исходе вирусного гепатита с

Медицина 2.0

Актуальный вопрос для многих пациентов с диагнозом гепатит С: Нужно лечить гепатит или нет, если уже обнаружен цирроз печени?

Читайте так же:  Метформин при жировом гепатозе печени дозировка

После проведенных исследований и полученных результатов, специалисты Израиля и США говорят о необходимости назначения лечения даже на поздних стадиях гепатита. В Первом медицинском центре Тель-Авива используются самые новые протоколы лечения гепатита С. Комбинированная схема с применением препаратов Софосбувир (Sofosbuvir) и Симепревир (Simeprevir), в зависимости от генотипа вируса, показывает высокую эффективность лечения.

Воспалительный процесс печени, который развивается при вирусе гепатита С, может вести к серьезному повреждению гепатоцитов (клетки печени). У некоторых пациентов это перерастает в цирроз. При циррозе нарушается функциональность и повышается давление в сосудистой системе печени. Может произойти тромбоз (закупорка вен) и/или внутрипеченочное кровотечение, что ведет к летальному исходу. Так же, развиваются не возвратные структурные изменения гепатоцитов, разрастается фиброзная ткань.

Какие основные симптомы при циррозе печени?

В зависимости от стадии заболевания различаются симптомы проявлений. На первой стадии симптомы могут не наблюдаться, а у 20% пациентов течение заболевания проходит полностью незаметно.

тупые боли в правой области живота

зуд и желтушность кожи

не значительное повышение температуры тела.

Далее наблюдается повышение давления (портальная гипертензия), жидкость в брюшной полости (асцит), недостаточность работы печени и энцефалопатия (поражение нервной системы). Диагностируется цирроз печени в Израиле с помощью осмотра специалистом и ряда лабораторных анализов крови, УЗД, КТ печени и биопсии.

Проводится FibroTest исследование на степень рубцевания печеночной ткани (фиброза).

Какое лечение гепатита С при циррозе печени?

Специалист гепатолог в Первом медицинском центре Тель-Авива назначает противовирусную терапию с учетом генотипа вируса, стадии цирроза печени и наличия сопутствующих осложнений. Основная схема медикаментозной терапии может включать в себя следующие препараты:

Во время лечения обязательно проводится:

биохимический анализ крови каждую неделю,

Читайте так же:  Желчный пузырь панкреатит

HCV PCR (ПЦР гепатита С) 1 раз в две недели.

ПЦР гепатита С — это лабораторный анализ крови, который позволяет выявлять уровень вирусной нагрузки печени (уровень вируса определяется количеством РНК в крови).

В дальнейшем проводится допплерография вен печени (УЗД) для определения наличия портальной гипертензии и тромбоза портальной вены.

На протяжении всего лечения пациент находится под контролем ведущих специалистов Первого медицинского центра Тель-Авива.

Протоколы лечения длятся в основном 12 недель (3 месяца). Время лечения по новым протоколам значительно уменьшилось в сравнении с прошлыми схемами при гепатите С. Снизились побочные явления во время лечения, и самое главное, что количество пациентов, которые полностью выздоровели, увеличилось в несколько раз.

Цирроз печени — это не приговор!

Пациенты живут с диагнозом “Цирроз печени” многие годы, особенно если проводится правильное лечение. Для защиты здоровья, необходимо избегать употребления алкоголя, проходить регулярный медицинский осмотр и обязательно лечить гепатит, который вызвал цирроз печени. Необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога и гепатолога во время лечения. Врачи Первого медицинского центра Тель-Авива контролируют ход лечения пациента и при необходимости корректируют схему лечения, основываясь на результатах анализов.

Врачи Первого медицинского центра являются ведущими в своей области в Израиле, которые проходили обучение, повышение квалификации в других крупных университетах и клиниках Европы и США. Проф.Орен Шиболет и врач высшей категории Елена Кацман специализируются на лечении вирусных гепатитов и состояниях при циррозе печени.

Мы приглашаем Вас в Первый медицинский центр Тель-Авива для диагностики и современного лечения по новейшим протоколам. Заполните заявку и наш медицинский координатор свяжется с Вами в ближайшее время и ответит на все имеющиеся вопросы.

Гепатит с и цирроз печени

Из всех видов вирусных гепатитов именно гепатит С представляет наибольшую угрозу для здоровья и жизни человека. Объясняется это чрезвычайно высоким процентом хронизации заболевания, а также частыми случаями развития тяжёлых, порой необратимых осложнений.

Одним из последствий гепатита С является цирроз печени – патология, вызванная замещением клеток печени (гепатоцитов) соединительными тканями, в результате чего основные функции органа полностью дестабилизируются. При диагнозе гепатит С и цирроз печени качество жизни человека резко ухудшается, а прогноз на будущее крайне неутешительный. Цирроз – болезнь неизлечимая, нередко заканчивающаяся летальным исходом.

Механизм развития патологии

Вирус гепатита С при попадании в здоровые клетки печени, стремиться к воспроизводству, используя при этом особый фермент. Внутри пораженных клеток начинает формироваться чужеродная ДНК, и чтобы избавиться от вируса, иммунной системе приходится атаковать зараженные гепатоциты, уничтожая их полностью.

Начинается сильное воспаление печени. Пораженные вирусом гепатита С клетки замещаются клетками соединительной ткани, которые не способны выполнять функции фильтрации вредных веществ, поступающих в печень. В результате кровь перестаёт нормально очищаться, токсины накапливаются в организме человека, что крайне отрицательно сказывается на работе всех систем и органов.

Возникший в результате носительства гепатита С цирроз печени, в первую очередь, негативно сказывается на работе нервной системы. Свертываемость крови снижается, увеличивается риск возникновения внезапных кровотечений, появления подкожных кровоизлияний и гематом.

Цирроз становится причиной дестабилизации водно-солевого обмена, так как печень уже не в состоянии регулировать пропорции различных солей и жидкости, содержащихся в организме. Происходит рубцевание тканей печени и сдавливание ими кровеносных сосудов, пронизывающих орган. На фоне нарушенного метаболизма это становится причиной сильной отечности нижних конечностей. В дальнейшем у больного развивается асцит (накопление жидкости в животе).

Клиническая симптоматика

На начальных стадиях патология проявляется следующими симптомами:

  • общая слабость;
  • плохой аппетит и как следствие, резкое похудение;
  • чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье;
  • горечь во рту;
  • метеоризм;
  • беспричинная тошнота;
  • неприятная отрыжка;
  • задержка мочеотделения;
  • отёчность нижних конечностей;
  • увеличение печени и селезенки в размерах.

При последующем прогрессировании цирроза симптоматика заболевания расширяется. Так, в районе пупка появляется характерный синеватый рисунок из вен, называемый «головой медузы». На кожных покровах верхней части туловища больного (грудь, плечи, спина) заметны специфические красные пятна, похожие на паучков. Краснеет кожа на ладонях.

У женщин дестабилизируется или вовсе прекращается цикл месячных. У мужчин грудные железы заметно увеличиваются в размере, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, понижается эрекция. Характерным симптомом запущенной стадии цирроза является вздутый живот.

Читайте так же:  Гепатит с полностью

Хронический гепатит С и цирроз печени, как уже было сказано выше, вылечить невозможно. Единственным выходом облегчить тяжёлое состояние больного становится соблюдение им специальной диеты и проведение регулярных терапевтических мероприятий, позволяющих притормозить прогрессирование патологии. Причём реальный шанс избежать развития тяжелых осложнений и снизить неприятную симптоматику болезни есть только на начальных стадиях цирроза.

Также читайте:

Цирроз печени вирусной этиологии

Цирроз печени вирусной этиологии является исходом 40-60% случаев хронического гепатита вирусной этиологии с высокой степенью активности, составляющего 50-55% всех больных ХАГ или, значительно реже, исходом хронического гепатита с низкой степенью активности и развивается в среднем в течение 5 лет у 0,8-1% больных, перенесших симптоматическую или безжелтушную форму острого вирусного гепатита типа В или С (хронический гепатит с высокой степенью активности типа С составляет 21% всех больных хроническим гепатитом). Присоединение D-вирусной инфекции к хроническому гепатиту В вирусной этиологии или В-вирусоносительству в 20% случаев вызывает фульминантный вирусный гепатит с переходом в быстротекущий цирроз с неблагоприятным исходом.

Крайне неблагоприятно протекает вирусный цирроз печени с выраженным холестатическим компонентом (в прошлом «холангиолитический» вариант цирроза). Гипераминотрансфераземия и гиперглобулинемия, внутрипеченочный холестаз являются проявлением высокой активности патологического процесса, последний не обнаруживает тенденции к обратному развитию и плохо поддается лекарственной терапии.

Неблагоприятным, но сравнительно редким вариантом течения является циррозом печени с высокой мезенхимально-воспалительной активностью в терминальном периоде на стадии паренхиматозной и/или сосудистой декомпенсации.

У большинства больных начало заболевания постепенное, появляются неспецифические жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм, потерю в массе тела. Эти нарушения нарастают в периоды обострения одновременно с увеличением активности аминотрансфераз крови и развитием умеренной желтухи. При обострении возможны усиление геморрагического синдрома в виде кровоточивости, артралгии, увеличение количества кожных телеангиэктазий. На неблагоприятное течение заболевания указывает резистентная желтуха, значительная диспротеинемия с гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией, выраженная аминотрансфераземия. Стечением времени у большинства больных отмечается постепенное снижение биохимических показателей, отражающих воспалительную активность с тенденцией к нормализации аминотрансфераземии. При этом появляются признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и развивается декомпенсация портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода и кардии развивается у больных вирусным циррозом печени чаще и раньше, а асцит позже и реже, чем у больных алкогольным циррозом. Средняя продолжительность жизни с момента установления диагноза — около 10-15 лет, однако нередко больные живут значительно дольше.

О вирусной В-этиологии цирроза печени свидетельствуют положительная реакция крови на HBsAg, HBeAg (у 20% больных) и анти-НВс IgM, анти-НВе и анти- НВс, выявление в биопсированной ткани печени методом иммунофлюоресценции очаговых скоплений гепатоцитов, содержащих HBcAg в ядрах и HBsAg в цитоплазме, наличие ступенчатых и мостовидных некрозов с воспалительной инфильтрацией в периферических отделах псевдодолек и отсутствие выраженной жировой дистрофии гепатоцитов, свойственной алкогольным циррозам. Отсутствие серологических и тканевых маркеров вируса В отнюдь не исключает вирусной природы цирроза печени. Цирроз печени вследствие острого вирусного гепатита С (серонегативный) по аналогии с острым вирусным гепатитом С и активном хроническим гепатитом С можно заподозрить при исключении других этиологических факторов, особенно у больных с медленной эволюцией и умеренной активностью патологического процесса, переходящего на протяжении нескольких лет в неактивную стадию. В отличие от цирроза типа В при этой форме нет преобладания мужчин, число лиц мужского и женского пола примерно одинаково. При этом в крови серологически определяется специфическая HCV — РНК и антитела к ней.

При вирусном циррозе повышение активности АлАТ, гипергаммаглобулинемия и подъем показателя тимоловой пробы выражены в большей степени, а активность ГГТП повышена значительно реже и меньше, чем при алкогольном, осадочные пробы положительны у 80% больных, в сыворотке крови умеренно повышена концентрация IgG, а при алкогольном циррозе повышается преимущественно IgA.

Традиционные современные принципы лечения цирроза печени вирусной этиологии включают:

интерферонизацию (альфа2 -интерферон, предпочтительно интрон или лаферон в сочетании с ламивудином (зеффикс) при В и рибавирином (ребетол) при С-вирусной инфекции, и иммуномодуляцию (тималин, Т-активин, тимоген, вилозен, нуклеинат натрия по схеме: 1 раз в день 3 дня подряд, затем 1 раз в нед. 2 раза, всего 5 инъекций на курс);

лактулозу (дюфалак) из расчета 1-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 15-30 дней с переходом на поддерживающие дозы, уменьшенные в 2-3 раза;

силимаринсодержащие (симепар — силимарин в сочетании с витаминами группы В), легалон, карсил, силибор в увеличенной в 3 раза терапевтической дозе, гепабене (силимарин и фумария) по 2 капе. 3 раза вдень, 1-2 мес;

при отсутствии холестаза препаратами выбора может быть эссенциале в/в и перорально 1-2 мес;

витамины, микроэлементы — антиоксиданты (токоферол, альвитил, мультитабс, юникап, триовит, намацит);

мочегонные: антагонисты альдостерона — спиронолактоны в сочетании с тиазидными производными (по индивидуальной схеме);

препараты, влияющие надетоксическую функцию печени: цитраргинин, орницетил (доза индивидуальная и зависит от тяжести течения заболевания).

Видео (кликните для воспроизведения).

Существует мнение, что при циррозе печени редко имеет место репликация вируса, потому малые дозы а2 -интерферона (по 1 млн ME 15-30 дней) назначают не с целью подавления репликации, а для восстановления иммунного статуса пациента

Источники


  1. И.Ф.Пичкур Эпидемический гепатит Боткина и меры борьбы с ним / И.Ф.Пичкур. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2017. — 795 c.

  2. Ильин, В.Ф. Панкреатит. Лучшие методы лечения / В.Ф. Ильин. — М.: Вектор, 2013. — 473 c.

  3. Генри, С. Китченера Вакцины для профилактики рака шейки матки / Под редакцией Питера Л. Стерна, Генри С. Китченера. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 192 c.
Цирроз печени в исходе вирусного гепатита
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here