Цирроз печени протокол лечения

Предлагаем важную информацию на тему: цирроз печени протокол лечения. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Цирроз печени протокол лечения

Календарь мероприятий

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года Дорогие друзья! Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени». Лекторы: Маевская Марина.

Дата проведения: 19 сентября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности». Лектор: Маевская Марина.

Дата проведения: 15 октября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Реабилитация пациента с алкогольной болезнью печени». Лектор: Маевская Марина.

Мы в социальных сетях

Доступ к материалам сайта для членов РОПИП

Уважаемые коллеги!

Обращаем Ваше внимание, что для членов нашего общества доступен дополнительный раздел «Материалы для членов РОПИП». Для доступа к данному разделу необходимо войти на сайт под своим логином/паролем. Подробнее о членстве смотрите в разделе «ВСТУПИТЬ в РОПИП»

Цикл вебинаров «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени»

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени».

Лекторы: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Горожанина Анастасия Александровна, врач-кулинар, выпускница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Профессиональный повар — National Vocational Qualifications chef, Москва, Россия

Цикл мастер-классов по ультразвуковой диагностике в гепатологии «Scan & study»

Даты проведения: 21 сентября, 19 октября, 02 ноября, 16 ноября, 23 ноября 2019 года

Место проведения: г. Москва

Российское общество по изучению печени в партнерстве с Клиникой «К+31» приглашают Вас принять участие в уникальном цикле мастер-классов по ультразвуковой диагностике в гепатологии «Scan & study».

Вебинар «Холестатический синдром при беременности»

Дата проведения: 19 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности».

Лектор: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Интернет-конференция «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике»

Дата проведения: 23 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в интернет-конференции на тему «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике».

Лектор: Ивашкин Владимир Трофимович, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, президент Российского общества по изучению печени, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, Москва, Россия.

Цирроз печени протокол диагностики и лечения

Что показывает УЗИ печени при гепатите С?

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Многие пациенты интересуются, можно ли точно установить диагноз на УЗИ печени при гепатите С? Печень — это один из главных органов человеческого тела. Ее задача — выводить из организма накопившиеся и угрожающие здоровью и жизни человека токсины и вредные вещества. Но случается так, что она сама находится в опасности. Одним из самых грозных заболеваний этого важного органа является гепатит С. Основным методом диагностики гепатита является УЗИ печени, которое показано при малейшем подозрении на данный недуг.

Когда назначают УЗИ при гепатите С?

Этот метод диагностики весьма информативен, абсолютно безопасен и безболезнен. УЗИ печени позволяет обнаружить даже незначительные изменения в органе и поставить точный диагноз. Ультразвуковое сканирование печени показывает врачу степень распространения инфекции, общее состояние, работу органа и характер поражения.

Если диагностирован гепатит С, то пациенту назначается дополнительное УЗИ с цветным допплеровским картированием. Такая разновидность ультразвукового исследования позволяет специалистам проследить работу сосудов, которые питают железу, ток крови в динамике. Этот метод дает возможность отследить движение крови по сосудам печени в реальном времени и в цветном изображении.

Специалист диагностики увидит направление движения жидкости и скорость, а также отследит места, где кровоснабжение отсутствует. УЗИ в сочетании с ЦДК (цветным допплеровским картированием) — это один из самых информативных, востребованных и распространенных видов диагностики заболеваний печени. Для формирования полного представления о характере и степени заболевания, помимо УЗИ, назначают анализ крови пациента.

Что показывает ультразвуковое исследование?

Пациент обычно жалуется на:

  • недомогание;
  • тошноту;
  • боли в суставах;
  • желтизну или серый оттенок кожи и белков глаз;
  • запах из пищевода;
  • горечь во рту;
  • снижение аппетита;
  • чувство тяжести;
  • боль в боку (не всегда).

При этом врач может заподозрить гепатит С и назначить УЗИ органов брюшной полости. Но подобные симптомы не всегда указывают на это заболевание. Ультразвуковое исследование может с точностью определить наличие или отсутствие вирусной инфекции или выявить другие патологии печени. Можно по УЗИ определить следующие заболевания:

  • гепатит С (его острую или хроническую форму);
  • опухоль печени;
  • различные гематомы и гемангиомы;
  • наличие кист;
  • цирроз.

Так как печень тесно связана сосудами с таким органом брюшной полости, как желчный пузырь, то сканирование печени может выявить желчекаменную болезнь или холецистит.

Более того, при таком заболевании, как гепатит С, немаловажную роль играет состояние желчного пузыря, поэтому при подозрении на эту патологию исследуют и его. При гепатите проблемы с общим состоянием здоровья зачастую связаны именно с функционированием желчного пузыря. Такой симптом, как боль при патологии железы появляется редко, а вот желчный пузырь сигнализирует болевыми ощущениями о нарушениях в диете. Холецистит может стать следствием или неким осложнением гепатита С, что потребует отдельного лечения.

Что показывает УЗИ при гепатите? УЗИ печени может помочь диагностировать различные стадии гепатита С и цирроз печени. На мониторе видно, как выглядит печень, ее размеры, плотность, посторонние включения и прочие различные параметры органа. Каждое из заболеваний, в том числе гепатит С и его различные стадии, имеют свои особенные УЗИ-признаки.

Читайте так же:  Аллохол при циррозе

По результатам этого исследования можно увидеть:

[3]

  1. При остром гепатите С на УЗИ видно слегка увеличенные размеры органа, его поверхность гладкая и ровная. Видны несколько очагов некроза, выявляются очаги жировой дистрофии. Хорошо виден кровоток, который не нарушен.
  2. Хронический гепатит на УЗИ определяется следующими показателями. Большое количество очагов некроза. Печеночная ткань почти разрушена, на ее месте — разросшаяся соединительная ткань. Видны фиброзные тяжи.
  3. При циррозе печени на УЗИ будет видно нарушение кровообращения, варикозное расширение вен и образование дополнительных сосудов, по которым некоторая часть крови циркулирует, минуя железу.

Благодаря ультразвуковой диагностике можно диагностировать гепатит на ранней стадии и начать лечение незамедлительно, не дожидаясь осложнений и цирроза. Основное, что может показать УЗИ в начальной стадии заболевания, это то, что размеры печени при гепатите сразу становятся увеличенными.

Но опасность и коварство этой болезни заключается в том, что на ранних стадиях она протекает чаще всего бессимптомно, хотя воспаление в печени из-за инфекции идет полным ходом.

Тревожащие признаки могут появиться лишь на поздних стадиях заболевания: при обострении хронического гепатита С или циррозе печени. Поэтому рекомендовано проходить обследование регулярно с тем, чтобы контролировать состояние печени и поведение вирусной инфекции.

Как подготовится к УЗИ печени?

Для того чтобы показания УЗИ были максимально точными и информативными, следует правильно подготовиться к процедуре. В этом случае рекомендовано воздержаться от приема пищи в течение нескольких часов. Для того чтобы освободить брюшную полость от лишних газов, не стоит употреблять в течение 3 суток до процедуры следующие продукты:

  • бобовые;
  • молоко;
  • газированные напитки;
  • свежие овощи;
  • капусту.

За сутки до исследования нужно провести очищающую клизму (особенно тем пациентам, которые страдают избыточным весом). В каждом конкретном случае врач может порекомендовать принять еще какие-либо меры для того, чтобы правильно подготовится к УЗИ при гепатите С.

Как проходит исследование?

УЗИ печени проводится ультразвуковым датчиком. Пациент должен лечь, задержать дыхание. В это время врач, проводя датчиком по животу, получает на экране монитора данные об исследуемом органе.

На экране в реальном времени отражается состояние печени исследуемого, ее структура, размер и прочие параметры. Чаще всего при исследовании печени используют ультразвук 2 D. Этот аппарат показывает на экране двухмерную, плоскую черно-белую картинку, которая имеет высоту и длину. В последнее время все более широкое распространение получают трехмерные аппараты ультразвука — 3D и 4D.

Эти обе разновидности исследования отличаются от предыдущего объемным изображением и цветом. Между собой они отличаются тем, что 3D картинка показывает объемное изображение органа с одной точки зрения. При проведении 4D исследования врач может разворачивать объемное изображение органа и рассматривать его со всех сторон, поэтому параметры печени будут видны очень хорошо.

Когда показано 3D и 4D исследование? Иногда достаточно проведения двухмерного УЗИ для постановки точного диагноза, но бывают случаи, когда диагноз нужно уточнить, дополнить или подтвердить. Перед плановым хирургическим вмешательством показано проведение трехмерного УЗИ.

Подготовка к такому УЗИ должна быть тщательной, с соблюдением всех вышеперечисленных рекомендаций и еще одного немаловажного момента: если накануне проводилось рентгенологическое исследование, то необходимо сообщить об этом врачу, так как результаты могут быть искажены.

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

1-2 ноября, Алматы, Rixos

ВРТ. Современные подходы к лечению бесплодия

Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии

Регистрация на конгресс

1-2 ноября, Алматы,

отель Rixos

Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Регистрация на конгресс

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
— с внутрипеченочным холестазом;
— в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
— компенсированный;
— декомпенсированный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику «Фиброз и цирроз печени» — K74).

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, «золотым стандартом диагностики» — биопсию печени.

1. УЗИ:

Лабораторная диагностика

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки — уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин — тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин — тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

Дифференциальный диагноз

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
— алкогольный анамнез;
— отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
— наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах — наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.

Диета

1. Индекс массы тела. Хотя спектр значений ИМТ при алкогольной болезни печени широко варьирует от гипотрофии до ожирения, при АЦП пациенты, как правило, гипотрофичны вследствие анорексии, тошноты, диспепсии , изменений психологического статуса.
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5

Читайте так же:  Жизнь без желчного пузыря последствия
г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
У ряда пациентов имеется избыточный вес и диета должна быть направлена на снижение веса.

2. Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids — BCAA). Существуют специально обогащенные отдельными аминокислотами смеси для коррекции дефицита питания и аминокислот при энтеральном зондовом питании и диетические добавки для этой же цели при спонтанном питании.

3. Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны.

[2]

4. Натрий. Хотя гипонатриемия иногда является спутником АЦП, рекомендуется при тяжелых формах АЦП с асцитом и печеночной недостаточностью ограничивать прием натрия до 2 г/сутки.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике — E51.2, алкогольная полиневропатия — G62.1).
Имеются рекомендации об эмпирическом назначении поливитаминов всем лицам с АЦП. Хотя убедительных доказательств эффективности эмпирической терапии поливитаминами не приводится, убеждение в ее желательности основано на том факте, что алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин).

4. Пентоксифиллин — рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.
После того, как воздержание от алкоголя было достигнуто, сочетание консультирования и налтрексона или акампросата может повысить вероятность долгосрочного воздержания.

7. Диуретики. При выраженном асците — фуросемид, спиронолактон.

8. Терапия сопутствующих заболеваний. Препараты и их дозы для лечения сопутствующих заболеваний должны быть пересмотрены с учетом вероятной хронической печеночной недостаточности.
Большинство лекарств не были должным образом изучены при циррозе печени и конкретная информация часто носит отрывочный или неполный характер. Очень немногие препараты были зарегистрированы, как потенциально гепатотоксичные и усиливающие цирроз, большинство из них относится к противотуберкулезным или антиретровирусным препаратам.

Декомпенсированный цирроз печени

1. «European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis» J Hepatol . 2018 Apr 10

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

У пациентов с декомпенсированным циррозом следует исключить этиологические факторы (исключить потребление алкоголя, если имеет место алкогольный цирроз и проводить соответствующее лечение, если цирроз связан с вирусом гепатита В или С), поскольку такая стратегия связана с уменьшением риска декомпенсации и увеличением выживаемости.

С целью снижения прогрессирования цирроза рекомендуется применять стратегии, доказавшие свою эффективность, а именно: назначение антибиотикотерапии (например, рифаксимина) с целью устранения аномальной кишечной микрофлоры, развитие которой обусловлено поражением печени, долгосрочное введение альбумина для улучшения нарушенной центральной и периферической гемодинамики, назначение статинов с целью уменьшения неспецифического воспалительного процесса и бета-блокаторов для уменьшения портальной гипертензии.

Диагностический парацентез рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным асцитом 2-3 степени, пациентам, госпитализированным в связи с нарастанием асцита или в связи с любым осложнением цирроза.

Для исключения бактериального перитонита следует проводить подсчет нейтрофилов и исследование на наличие бактериальной культуры в асцитической жидкости (для посева следует набирать 10 мл жидкости). В пользу спонтанного бактериального перитонита свидетельствует количество нейтрофилов выше 250 клеток/мкл. Для выявления пациентов с высоким риском развития спонтанного бактериального перитонита рекомендуется проводить оценку концентрации общего белка в асцитической жидкости.

Сывороточно-асцитический градиент альбумина рекомендуется измерять в тех случаях, когда причина асцита неясна и/или когда нельзя исключить другие заболевания, кроме цирроза.
Цитологическое исследование рекомендуется выполнять с целью дифференциальной диагностики между асцитом, сопряженным со злокачественными новообразованиями, и асцитом, обусловленным другими причинами. Поскольку развитие асцита 2 или 3 степени у пациентов с циррозом связано с ухудшением выживаемости, рекомендуется рассматривать вопрос о целесообразности и возможности выполнения трансплантации печени как возможного варианта лечения.

Для пациентов с умеренным, неосложненным асцитом рекомендуется умеренное ограничение потребления натрия (80 – 120 ммоль / день, что соответствует 4,6-6,9 г соли). Это, как правило, эквивалентно диете с добавлением соли, но без употребления предварительно приготовленных блюд (полуфабрикаты, колбасы и т.д.). Рекомендуется адекватное обучение пациентов по вопросам пищевого рациона и потребления продуктов, содержащих натрий.

Рекомендуется избегать диеты с очень низким содержанием натрия (

Пациенты с первым эпизодом асцита 2-й степени (средний) должны получать только антагонисты минералокортикоидов, начальная доза составляет 100 мг / сут. с постепенным увеличением каждые 72 часа (с шагом 100 мг) до максимум 400 мг / день, если нет ответа на более низкие дозы.

Пациентам, у которых не удается на фоне приема антагонистов минералокортикоидовснизить массу тела на 2 кг / неделю или если на фоне приема антагонистов минералокортикоидов развивается гиперкалиемия, рекомендуется добавить фуросемид в возрастающей ступенчатой дозировке от 40 мг / сут. до максимума 160 мг / день (с шагом 40 мг).

Пациентам с длительным или рецидивирующим асцитом рекомендуется назначить комбинацию препаратов (антагонист минералокортикоида и фуросемид), доза которых должна увеличиваться постепенно в зависимости от наблюдаемого ответа. Пациентам со слабым ответом на фуросемид рекомендуется назначать торасемид. Во время диуретической терапии максимально рекомендуемое снижение веса составляет 0,5 кг / сут. у пациентов без отеков и 1 кг / день у пациентов с отеками.

После того, как асцит в значительной степени разрешен, дозу диуретиков следует снизить до минимально эффективной.

Если у пациента имеют место такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, гипонатриемия или изменение концентрации калия в сыворотке, то до начала диуретической терапии следует провести соответствующее лечение для купирования или компенсации этих состояний. У этих пациентов рекомендуется соблюдать осторожность в назначении диуретиков: начинать с малых доз и мониторировать соответствующие клинические и биохимические показатели. Диуретическая терапия не рекомендуется пациентам со стойкой явной печеночной энцефалопатией.

Диуретики следует прекратить, если развиваются тяжелая гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

Прием (введение) фуросемида следует прекратить, если развивается тяжелая гипокалиемии ( 6 ммоль / л). Если у пациента имеются мышечные судороги рекомендуется введение альбумина или баклофена (10 мг / сут. с еженедельным увеличением от 10 мг / сут. до 30 мг / сут.).

Читайте так же:  Загиб желчного пузыря у ребенка симптомы лечение

Парацентез с удалением большого объема жидкости в качестве терапии первой линии рекомендуется для пациентов с асцитом 3 степени (за один раз рекомендуется удалить всю асцитическую жидкость). Парацентез с удалением большого объема жидкости рекомендуется проводить на фоне замещения потерянной жидкости введением плазмы с целью предотвращения дисфункции кровообращения после парацентеза. Если во время парацентеза пациенту удаляется более 5 л асцитической жидкости, с целью компенсации объема плазмы рекомендуется в/в вводить альбумин (8 г альбумина на 1 литр удаленной асцитической жидкости), поскольку он более эффективен, чем другие плазмозаменители, которые не рекомендуется применять в этих случаях.

Если во время парацентеза пациенту удаляется менее 5 л асцитической жидкости, риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза является низким. Тем не менее и этим пациентам рекомендуется вводить альбумин, а не назначать альтернативные плазмозаменители.

Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться у пациентов с асцитом из-за высокого риска дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и острой почечной недостаточности.

Повторный парацентез с удалением большого объема жидкости и введением альбумина (8 г / л удаленной асцитической жидкости) рекомендуется в качестве терапии первой линии для рефрактерного асцита.

Диуретики следует прекратить у пациентов с рефрактерным асцитом и низкой экскрецией натрия (30 и менее ммоль натрия / сут.) на фоне приема диуретиков.
Антибиотикопрофилактика рекомендуется у пациентов с циррозом печени и острым ЖК кровотечением, поскольку это снижает риск инфекционных осложнений и улучшает выживаемость. Лечение должно быть начато, как только выявлено ЖК кровотечение и продолжаться до 7 дней. Рекомендуется назначать пероральные хинолоны (норфлоксацин 400 мг). Цефтриаксон (1 г / 24 часа) является препаратом выбора у пациентов с декомпенсированным циррозом, которым уже провели профилактику хинолонами, и в больницах с высокой распространенностью хинолонорезистентных бактериальных инфекций.

Цирроз печени протокол лечения

>» onclick=»checkLength(‘search_input_doc’, ‘SearchInDoc($(‘#search_input_doc’).val(), ‘bottom’);’, 150); return false;» />
ВНИМАНИЕ! Услуга для абонентов NEO, Tele2 временно недоступна
ВНИМАНИЕ! Услуга для абонентов Beeline, NEO, Tele2 временно недоступна

Стоимость услуги — тенге с учетом комиссии.

здравоохранения Республики Казахстан

от 7 апреля 2010 года № 239

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Фиброз и цирроз печени

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

1. Фиброз и цирроз печени

2. Код протокола

4. Определение: Фиброз и цирроз печени — хронические диффузное заболевание печени, характеризующееся воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями гепатоцитов с развитием узловых регенератов из соединительной ткани, нарушающих цито- и ангиоархитектонику органа и приводящих к прогрессированию процесса функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

5. Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994)

хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В,С, Д)

хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный)

хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит

первичный билиарный цирроз

первичный склерозирующий холангит

Болезнь недостаточности ά1 антитрипсина

Смешанный (макро- и микронодулярный)

Причина не установлена

активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности)

6. Показания к госпитализации (плановое):

Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии

7. Диагностические критерии:

7.1 жалобы и анамнез: слабость, симптомы интоксикации, гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический синдром, кожный зуд, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, диспепсические расстройства — снижение аппетита, периодическая тошнота и рвота, печеночный запах изо рта, неустойчивый стул, боли в правом подреберье.

7.2 физикальное обследование: увеличенная плотная печень (или уменьшение печени), спленомегалия, внепеченочные стигматы — телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, геморрагический синдром: носовые и другие кровотечения, желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления: печеночная энцефалопатия, кома, снижение массы тела, асцит, периферические отеки, гидроторакс, инфекционные осложнения

7.3 лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.

Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени

Полный текст:

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Анисимов А.Ю., Верткин А.Л., Девятов А.В., Дзидзава И.И., Жигалова С.Б., Затевахин И.И., Ивашкин В.Т., Киценко Е.А., Котив Б.Н., Лебезев В.М., Лопаткина Т.Н., Маевская М.В., Манукьян Г.В., Монахов Д.В., Назыров Ф.Г., Огурцов П.П., Павлов Ч.С., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Цициашвили М.Ш., Чжао А.В., Шерцингер А.Г., Шиповский В.Н. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. http:// общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/ urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskierekomendaci-po-lecheniyu-krovotechenii-iz-varikoznorasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka.html

2. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Изд. 2-е. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2002.

3. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве здравоохранения РФ. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(3): 4-9.

4. Ивашкин В.Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени. Рос физиол журн 2009; 95(10): 1074-92.

5. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В., Знойко О.О., Дудина К.Р., Кареткина Г.Н. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014; 24(3):58-88.

6. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маевская М.В. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(2): 41-70.

7. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни больных алкогольным циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2004; 14(2): 22-9

8. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных циррозом печени с асцитом. Дис. . канд. мед. наук. М., 2006.

9. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной гипертензии у больных циррозом печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(5): 46-55.

10. Acevedo J., Silva A., Prado V., Fernández J. The new epidemiology of nosocomial bacterial infections in cirrhosis: therapeutical implications. Hepatol Int 2013; 7(1): 72-9.

11. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Serum sodium predicts mortality in patients listed for liver transplantation. Hepatology 2005; 41(1): 32-9.

12. Bosch J., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C., Abraldes J.G. The management of portal hypertension: Rational basis, available treatment and future options. J Hepatol 2008; 48 (Suppl. 1): 68-92.

13. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010; 53(3): 397-417.

Читайте так же:  При болезни печени можно орехи

14. Festi D. et al. Rifaximin in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; results of a multicenter study of efficacy and safety. Curr Ther Res 1993; 54(5): 598-609.

15. Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-68.

16. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis. J Hepatol 2005; (Suppl. 1): 85-92.

17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362(9): 823-32.

18. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal disfunction in liver disease. Blackwell publishing, 2005.

19. Jiang Q., Xue-Hua J., Ming-Hua Z. L-ornithine-Laspartate in the management of hepatic encephalopathy: meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24(1): 9-14.

20. Leevy C., Phillips J. Hospitalizations during the use of rifaximin versus lactulose for the treatment of hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 2007; 52(3): 737-41.

[1]

21. Runyo B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: An update. Hepatology 2009; 49(6): 2087- 107.

22. Sanyal A., Mullen K., Bass N. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic patient. Gastroenterol Hepatol (NY) 2010; 6(4 Suppl. 8):1-12.

23. Scarpignato C., Pelosini I. Rifaximin, poorly absorbed antibiotic: pharmacology and clinical potential. Chemotherapy 2005; 51 (Suppl. 1): 36-66.

24. Tandon P., et al. High prevalence of antibiotic-resistant bacterial infections among patients with cirrhosis at an US Liver Center. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(11): 1291-8.

Для цитирования:

Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(4):71-102. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102

For citation:

Ivashkin V.T., Mayevskaya M.V., Pavlov C.S., Fedosyina Y.A., Bessonova Y.N., Pirogova I.Y., Garbuzenko D.V. Treatment of liver cirrhosis complications: Clinical guidelines of the Russian Scientific Liver Society and Russian gastroenterological association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016;26(4):71-102. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4-71-102


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Клинические рекомендации: цирроз печени

Статьи по теме

Цирроз печени – терминальная стадия многих печеночных патологий. Особое место среди них занимают вирусные гепатиты и алкогольное поражение печени.

Цирроз печени – это заключительная стадия многих хронических заболеваний этого органа.

Патология представляет собой диффузный процесс, проявляющийся фиброзом и изменением нормальной структуры печени с образованием узлов.

Прогноз жизни при циррозе печени главным образом зависит от его осложнений, основные из которых – это:

  • печеночная энцефалопатия;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода;
  • асцит (иногда – с инфицированием асцитической жидкости);
  • гепаторенальный синдром;
  • гипонатриемия разведения.

Рассмотрим подробно цирроз печени, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.

Цирроз печени: клинические рекомендации

Лечением цирроза печени на начальном этапе занимается участковый врач-терапевт. Его обязанность – опираясь на достижения современной доказательной медицины, подобрать адекватную тактику лечения заболевания и его осложнений.

Это позволит больному дождаться пересадки печени и продлить жизнь.

Клинические рекомендации по циррозу печени 2019 года предполагают, что тактика ведения больного при данном заболевании складывается из двух компонентов:

  1. Лечение основной патологии, приведшей к расстройству функции печени.
  2. Своевременное выявление и коррекцию осложнений.

Кроме того, нужно помнить, что поражение печени (особенно это касается лиц с алкогольной зависимостью) часто связано с поражением многих других органов и систем организма -сердца, сосудов, почек, поджелудочной железы, головного мозга, вегетативной нервной системы.

Это необходимо учитывать при проведении диагностики и назначении лечения.

Пациентам с циррозом вирусного происхождения при компенсации печеночных функций может быть показана противовирусная терапия, но при этом важно учесть все потенциальные риски и побочные эффекты, а также ожидаемую пользу такого лечения.

Диагностика цирроза печени, список мероприятий в Системе Консилиум

Скачать документ

Лечение ЦП вирусной этиологии

Клинические рекомендации по лечению цирроза печени вирусной этиологии гласят, что повышенный уровень фермента АЛТ не должен влиять на принятие решения о назначении пациенту противовирусных средств, так как он даже при декомпенсации заболевания может оставаться нормальным.

Больным циррозом печени класса А по школе Чайлд-Пью могут быть назначены препараты интерферонов, однако нужно учитывать риски развития у них осложнений инфекционного характера и декомпенсации печеночной функции.

Рекомендуется назначать пациентам аналогинуклеоти-(зи)-дов:

Людям с нарушением печеночной функции (цирроз печени класса В и С по шкале Чайлд-Пью) также назначаются аналогинуклеоти-(зи)-дов.

Также, как и у больных хроническим гепатитом В, проводится мониторинг состояния больного, контролируются лабораторные показатели (клинический и биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров).

При развитии лекарственной резистентности лечение корректируется на основании алгоритмов, разработанных для терапии вирусного гепатита В.

Исследование уровня ДНК вируса в первый год лечения проводится не реже одного раза в 3 месяца.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Лечение цирроза печени – очень долгий процесс, требующий от врача тщательного контроля состояния больного для того, чтобы вовремя выявить развитие осложнений, обострения патологии или лекарственной устойчивости.

Клинические исследования показывают, что длительное и адекватное подавление ДНК вируса гепатита В способно стабилизировать состояние пациента, предупредить прогрессирование процесса и развитие декомпенсации печеночной функции, а также может послужить толчком к обратному развитию фиброза или даже цирроза печени.

И все же, несмотря на ремиссию на фоне приема аналоговнуклеоти-(зи)-дов, больные с ЦП должны наблюдаться на предмет развития у них гепатоцеллюлярной карциномы.

Прекращение противовирусной терапии показано в следующих случаях:

  1. HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.
  2. HBeAg-позитивным пациентам при достижении сероконверсии по Е-антигену (образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs, и проведения после этого консолидирующей терапии в течение 1 года.

Пациентам с декомпенсацией печеночной функции показана пересадка печени. Таким больным проводится противовирусное лечение (энтекавир, тенофавир), а препараты интерферона им противопоказаны.

Последние клинические исследования показали безопасность энтекавира и тенофавира для пациентов с декомпенсацией.

Более того, печеночная функция у них способна улучшиться через 3-6 месяцев приема препарата, что в ряде случаев позволяет отказаться от трансплантации. Терапия при этом носит пожизненный характер.

У таких больных по-прежнему велик риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, что требует постоянного наблюдения.

Если функции печени не восстанавливаются, необходима операция по пересадке этого органа. ДНК вируса гепатита В на момент вмешательства не должна определяться, а лечение аналогами нуклеоти-(зи)-дов необходимо продолжать – это существенно снижает риск инфицирования трансплантата.

Читайте так же:  Народные средства от печени лечение расторопша

! Лечение цирроза печени из расчета 120 дней в Системе Консилиум

Скачать документ

Пациенты с циррозом в исходе гепатитов D и C

Противовирусная терапия у больных с циррозом печени в исходе хронического гепатита D проводится при определяемом уровне HDVRNA.

Больным с циррозом класса А по школе Чайлд-Пью назначается пегилированный или стандартный интерферон по схемам, разработанным для лечения хронического гепатита D при условии тщательного контроля побочных реакций.

Пациентам с циррозом класса В и С интерфероны запрещены. Больные циррозом С-класса по школе Чайлд-Пью включаются в листы ожидания на трансплантацию печени.

Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, оценка эффективности лечения проводится не раньше чем через 24-48 недель и основывается на наличии или отсутствии РНК вируса гепатита D в крови или ее уровня в крови.

Терапия проводится как минимум 1 год, но есть данные, что при более длительном лечении (2 года и более) возрастает шанс достижения устойчивого вирусологического ответа. Оптимальная длительность лечения не установлена.

Примерно у 40% пациентов наступает стойкий вирусологический ответ и одновременно улучшается гистологическая картина печени.

Однако нельзя точно сказать, как долго должно регистрироваться отсутствие РНК вируса в крови после отмены лечения, чтобы можно было подтвердить устойчивый вирусологический ответ.

Аналогинуклеоти-(зи)-дов не оказывают никакого влияния на вирус гепатита D, однако они могут быть назначены пациентам с активной репликацией вируса гепатита В — с постоянным или флюктуирующим уровнем вирусной нагрузки выше 2000 ME/мл.

Противовирусная терапия пациентам с циррозом в исходе вирусного гепатита С показана при наличии определяемого уровня HCV RNA в сыворотке крови. У больных с циррозом печени класса А по шкале Чайлд-Пью проводится лечение тройной схемой, разработанной для терапии хронического гепатита С.

Устойчивый вирусологический ответ в этом случае сопровождается достоверным снижением риска развития декомпенсации функции печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а также ростом вероятности обратного развития фиброза.

При проведении противовирусной терапии такие пациенты должны подвергаться более тщательному наблюдению.

Питательные смеси для больного ЦП, перечень в Системе Консилиум

Скачать документ

В случае риска развития цитопений по индивидуальным показаниям у них могут быть использованы факторы роста — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор роста в случае развития тромбоцитопении.

Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с циррозом печени проводится 1 раз в полгода и включает в себя анализ уровня АФП и ультразвуковое исследование печени.

Данное исследование проводится даже в тех случаях, когда противовирусная терапия оказалась успешной и стойкий вирусологический ответ получен.

Противовирусное лечение с использованием пегилированного интерферона запрещена больным циррозом с количеством баллов 7 и более по шкале Чайлд-Пью в связи с риском развития декомпенсации печеночной функции.

Пациентам с циррозом класса В по шкале Чайлд-Пью препараты интерферона назначаются исключительно по индивидуальным показаниям, с учетом всех рисков побочных реакций.

Таким больным рекомендовано назначать противовирусное лечение в безинтерфероновом режиме.

Алкогольное поражение печени

Согласно клиническим рекомендациям по циррозу, больным с алкогольным поражением печени назначается S-аденозилметионин.

Доказано, что его применение при алкогольном циррозе класса А и В по шкале Чайлд-Пью в течение 2 лет обусловливает достоверно более низкую летальность или потребность в трансплантации печени.

Можно предположить, что положительное действие S-аденозилметионина связано с его мембранопротективным и антиоксидантным действием, а также с подавлением продукции провоспалительных цитокинов.

Дополнительно он оказывает антидепрессивное действие, кроме того, у него отсутствуют серьезные побочные эффекты.

У лиц с алкогольным ЦП преобладают симптомы хронического панкреатита (боль в животе, вздутие, стеаторея и др.).

В этих случаях рекомендуется назначать препараты панкреатина в капсулах, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Это позволяет в достаточно короткие сроки снять симптомы панкреатита и существенно повысить качество жизни больного.

Терапия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита предполагает длительный прием препаратов на основе урсодезоксихолевой кислоты, что улучшает биохимические показатели и снижает выраженность симптомов заболевания, однако никак не влияет на длительность жизни данной категории пациентов.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических расстройств, развивающихся в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют два механизма ее развития:

  • Выраженное снижение детоксицирующей функции печени.
  • Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к попаданию кишечных токсинов в головной мозг.

Минимальная печеночная энцефалопатия занимает особое место во врачебной практике- она сложна для диагностики, отличается отсутствием субъективных и объективных симптомов, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной ЭЭГ.

Однако своевременное выявление этой формы крайне важно по следующим причинам:

  1. Частота минимальной ПЭ достигает 32-85 % независимо от причины печеночной патологии.
  2. Минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля или на тяжелом производстве, что связано с высоким риском аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая печеночная энцефалопатия – довольно редкое явление, наблюдается, как правило, у лиц с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате оперативного лечения.

Помимо типичной психоневрологической симптоматики, у таких больных наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии. Эти нарушения неизлечимы и ведут к церебральной атрофии и слабоумию.

Клинические рекомендации по циррозу печени требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием и хронической рецидивирующей печеночной энцефалопатией помещались в стационар.

Оценка прогноза их жизни требует верного определения стадии ПЭ, поскольку данный показатель входит в систему оценки тяжести цирроза – классификацию Чайлд-Пью.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Важный момент — после появления клинической симптоматики ПЭ в течение года выживает 42% больных, а в течение 3 лет — всего 23%.

Источники


  1. Мечников, И. И. Этюды оптимизма / И.И. Мечников. — М.: Наука, 1992. — 342 c.

  2. Николаев, О.В. Гормонально-активные опухоли коры надпочечника / О.В. Николаев, Е.И. Тараканов. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2004. — 356 c.

  3. Мочекаменная болезнь. Клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения / З.А. Кадыров и др. — М.: Бином, 2013. — 186 c.
Цирроз печени протокол лечения
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here