Рекомендации по лечению циррозов

Предлагаем важную информацию на тему: рекомендации по лечению циррозов. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Клинические рекомендации

В соответствии с действующим законодательством, клинические рекомендации должны создаваться и утверждаться профессиональными сообществами.

Клинические рекомендации созданы большим числом экспертов из большинства профессиональных онкологических сообществ. Данные клинические рекомендации должны являться основой назначения современного лечения онкологическим больным.

Все замечания и дополнения вы можете отправлять на электронный адрес Ассоциации онкологов России:

Клинические рекомендации
по диагностике и лечению опухолей (взрослые)

Опухоли торако-абдоминальной локализации

Опухоли головы и шеи

Меланома и опухоли кожи

Опухоли костей и мягких тканей

Рак молочной железы

Проекты клинических рекомендаций (дети)

Copyright © 2007
Информационный ресурс ONCOLOGY.ru и его составные части (фрагменты, проекты, материалы)
предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников.
При использовании материалов указание источника ONCOLOGY.ru и гиперссылка на http://www.oncology.ru/ обязательны.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Фармакология и гепатиты

Лекарства от гепатитов

Please Install Woocommerce Plugin

Клинические рекомендации по лечению цирроза печени 2019

Цирроз печени – это тяжелый недуг с хроническим течением, развивающийся в гепатоцитах (печеночных клетках), характеризующийся необратимым изменением функциональной ткани органа. На месте раннее прибывавших гепатоцитов, выполняющих серьезную детокс-функцию в организме, разрастается соединительная фиброзная структура. Фиброзная ткань грубая по строению и не выполняет ни одной из функций присущих здоровой печеночной ткани.

Почему развивается цирроз

Больная печень имеет отклонения в размерах от нормы: она может быть меньше или больше. Часто она уплотнена, поверхность ее неровная, бугристая.

К сожалению, без надлежащего лечения, летальный исход неизбежен. Достаточно часто уже в начале клинических проявлений больной декомпенсирует.

Продолжительность жизни больного с таким диагнозом – несколько лет. Кроме этого процесс умирания от цирроза очень тяжелый. Больной вплоть до последнего вдоха испытывает тяжелейшие, не купируемые наркотическими анальгетиками, боли.

К сожалению, цирроз печени — это болезнь жителей отнюдь не «третьего мира» В большинстве высокоразвитых государств сей диагноз входит в десятку среди всех причин летальности у пациентов молодого и среднего возраста.

Каждый год по всему миру погибают несколько десятков миллионов людей от последствий цирроза.

Мужчины в три раза чаще, ежели женщины. Заболеваемость циррозом печени наиболее характерна для людей старшего возраста, но возможна и среди молодой подгруппы пациентов.

Достаточно часто этиологической основой развития фиброза в печени становится длительное злоупотребление алкоголь содержащими веществами и в при вирусных гепатитах В, С, Д. Иногда причинами начала цирротического поражения выступают: инвазия паразитами, заболевания желчного, ХСН, ятрогенные причины и отравления.

Иногда заболевание возникает на фоне генетических метаболических нарушений в числе которых муковисцидоз, гемохроматоз и т.д.). Причиной также может послужить патологические процессы возникающие в русле воротной вены.

Среди инфекционных агентов выделяют шистосом, глистов, грибы рода Candida). Но наиболее опасным является персистирование в организме возбудителей вирусных гепатитов В,С,Д.

К сожалению, отсутствие всех факторов риска не гарантирует здоровье печени. Многие заболев циррозом так и не выяснили причину этого.

Что происходит в печени при старте цирроза

Самый правильный ответ – апокалипсис. В течение долгих месяцев меняется структура печеночных клеток на генном уровне. Появляются не свойственные печени группы клеток. Вследствие дезорганизации развивается иммуно-опосредованное воспаление.

Все начинается с повреждающих факторов, которые действуют на клетки, а именно:

  • Вирусов.
  • Бактерий.
  • Грибов.
  • Простейших.
  • Химических веществ (альдегида, формалина, бензина, ацетона и т.д.).
  • Продуктов окисления в самом организме.
  • Алкоголя.

Далее в ответ на «атаку» синтезируется новая ткань, которая замещает функциональную печеночную ткань. Сосуды также пытаются «подстроится» под новую структуру органа. Кровоснабжение органа становится недостаточным, вследствие чего возникают ишемические приступы участков органа и некрозы. В конце концов повышается цитолитическая активность клеток и они погибают.

Под микроскопом этот процесс определяется наличием ложных долек. В норме каждая печеночная долька содержит центральный сосуд. В ложных он отсутствует.

При алкогольном циррозе нарушения появляются задолго до необратимых изменений. В начале у пациента развивается гепатит на фоне постоянного употребления спиртных напитков, далее развивается так называемая «жирная» печень. Жировое перерождение клеток связано с депонированием в них «капелек» жира. Прогресс болезни связан исключительно с губительным действием на клетки алкоголь содержащих соединений. При прекращении поступления его в организм – снижается активность процесса, вплоть до полной остановки прогрессирования.

При вирусном варианте цирроза все иначе. Вирусный агент уничтожает организм медленно. Он мощно «зашифрован» от иммунной системы и очень агрессивно настроен к органеллам гепатоцита.

Цирроз при ХСН связан напрямую с застойными явлениями в бассейне воротной вены и ишемией клеток.

Всегда цирроз приводит к повышению кровяного давления в системе воротной вены. Это связано с разрастанием фиброзной ткани в самой печени и с ее переходом на сосуды. Это влечет за собой гепатоспленомегалию, расширение вен нижнего отдела пищевода, геморроидальных сплетений и передней стенки живота. Вот почему часто возникает кровотечение при циррозе печени. Увеличенная селезенка «съедает» тромбоциты, что также способствует нарушение свертываемости. Часто накапливается жидкость в животе, что приводит к развитию асцита. Он ограничивает движения диафрагмальных мышц, чем препятствует нормальному акту дыхания.

Читайте так же:  Кал при гепатите

На поздних этапах печень не выполняет своих дезинтоксикационных функций – продукты обмена начинают активно накапливаться в организме, что влечет за собой помрачение сознание и кому.

При первичном билиарном циррозе патологический процесс начинается в желчных протоках с нарушением оттока желчи. Данный процесс опосредован нарушением иммунной регуляции в органе. Все клетки инфильтрированы иммунными компонентами. Существует множество генетических маркеров, определяющих заболевание.

Симптомы болезни

Для болезни характерны такие симптомы:

  • Слабость.
  • Общее недомогание.
  • Возможна температура при циррозе печени. Так как орган больше не может обезвреживать эндогенные пирогенные вещества. Такое повышение температуры очень устойчиво ко всем методам купирование. Помогает лишь улучшение состояния органа.
  • Могут болеть суставы.
  • Нарушение пищеварения, в том числе вздутие, боли в животе.
  • Печень увеличивается, на ощупь и резко деформирована.
  • Также увеличивается селезенка.
  • Возникают явления портальной гипертензии. На животе больного появляется наиболее характерная для поражения печени «голова медузы».
  • Сложно понять болит ли печень при циррозе. Часто болезнь протекает бессимптомно на ранних стадиях. Но для поздних стадий характеры выраженные боли при циррозе печени.
  • Часто возникают массивные отеки при декомпенсированном циррозе печени. Чаще всего отечность возникает по всему телу, в отличие от отеков при поражении сердца и почек.

Есть также ряд симптомов специфических для цирротического поражения печени:

  • Ладонная эритема.
  • Обильные сосудистые высыпания в виде звездочек.
  • Алопеция на лобке и подмышках.
  • Ломкость и побеление ногтей.
  • У мужчин возможно развитие гинекомастии вследствие нарушения гормонального фона.
  • Пальцы в виде «палочек для барабана» и ногти в виде «часовых стекол».

Для терминальной стадии болезни характеры:

  • Уменьшение органа, что связано с полным замещением его ткани на соединительную ткань и его «сморщиванием».
  • Из-за нарушений обмена билирубина возникает печеночная желтуха.
  • Асцит.
  • Обширные отеки.
  • Варикозное расширение вен органов брюшной полости и кровотечение из них.
  • Печеночное поражение мозга.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза используется масса лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Из лабораторных применяются:

  • Определение активности печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы.
  • Биохимическое исследование крови: уровень HB, билирубина, глюкозы, альбумина, общего белка.
  • ОАК: количество лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.
  • ОАМ: наличие белка и уробилиногена.

Современной альтернативой биопсии печени является использование для диагностики Фибро- и Актитеста. С помощью этих технологий оценивают степени фиброза печени и активность воспалительно-некротических процессов.

[2]

Среди инструментальных методов диагностики наиболее часто используются:

  • Ангиография.
  • Компьютерная томография.
  • УЗД.
  • Рентген.

К сожалению, без надлежащего лечения цирроз приведет к развитию печеночной недостаточности. Для оценки ее степени на практике применяется шкала Child-Pew. Для определения степени при помощи данной шкалы параметрами служат наличие или отсутствие асцита, энцефолопатии, уровень билирубина и альбумина, индекс ПТИ. После определения степени недостаточности печени предполагают примерную продолжительность жизни пациента.

В последние годы врачи-гепатологи пользуются с классификацией SAPS. Критериями которой являются САД, температура, возраст, частота дыхательных движений и т.д.

Осложнения цирроза

  • В первую очередь это энцефалопатия с дальнейшим переходом в печеночную кому.
  • Кровотечения из расширенных и измененных вен.
  • Тромбы в портальной системе.
  • Печеночнопочечный синдром.
  • Грозным осложнением является печеночно-клеточная карцинома.
  • Гнойные осложнения на фоне сниженной защитной и дезинтоксикационной функции.
  • Заражение «вод» при асците с развитием перитонита и сепсиса.

Лечение цирроза печени

К большому счастью цирроз печени излечим. Хотя среди больных бытует обратное мнение.

В некоторых случаях можно не полностью вылечить цирроз печени, но хотя бы от части можно помочь больному.

Но стоит помнить, что полное излечение невозможно, так как сам по себе обратный процесс невозможен. Помочь пациенту с поздней стадией цирроза может только пересадка органа.

Терапия недуга заключается в комбинации фармакологических препаратов, устранение причины болезни, если такая имеется, строгом диетическом питании.

Питание больного должно быть максимально рациональным. В рацион должны быть включены необходимое количество животного белка, растительного жира, углеводов.

Под запретом находится употребление больным продуктов, содержащих вредные химические ингредиенты.

Количество употребляемой соли должно быть максимально ограничено.

Употребление жидкости должно быть также под строгим контролем.

Для фармакотерапии применяются:

1 Препараты урсодезоксихолевой кислоты. Они помогают пищеварению больного. УДХ кислота стимулирует попадание желчи панкреатической жидкости в просвет кишечника, снимает застой желчи в печени, стимулирует сократительную активность желчного пузыря, повышает активность фермента липазы, улучшает моторику и кинетику кишечника и даже нормализует иммунный ответ. 2 Гепатопротективные средства не доказали свою эффективность для лечения ЦП в клинических исследованиях. Более того препараты содержащие силимарин строго запрещены при заболевании такого рода.

Но по истине лечится цирроз только с помощью трансплантации печени.

Профилактика заболевания

Как и для многих болезней, в этом случае основой профилактикой является ведение здорового образа жизни.

Всегда стоит следить за количеством выпитого спиртного.

Стоит помнить, что заражение вирусами гепатита В, С и Д возможно половым и парентеральным путем.

Всегда следует тщательно выбирать полового партнера, и не забывать о методах контрацепции.

При посещении тату-салонов, маникюрных кабинетов, кабинетов стоматологов предварительно стоит убедиться в добросовестности врача и мастера.

Докторам следует тщательно следить за процессом очистки, дезинфекции и стерилизации инструментов способных осуществить распространение инфекции.

Так как вирусный гепатит В наиболее частая причина развития цирроза печени, вакцинация самый надежный способ предупреждения болезни.

В случае заражения организма вирусом гепатита С, стоит немедленно обратиться к врачу-инфекционисту. На раннем этапе развития болезни, современная медицина в состоянии обеспечить абсолютное избавление организма от вируса.

Читайте так же:  Болезни печени гемангиома

Польза грелки на печень.

Как лечится цирроз печени. Александр Огулов

Лечение цирроза печени рецепт тибетских монахов

Лечение цирроза печени

Болезни печени-асцит-брюшная водянка.народное лечение.

Клинические особенности реноваскулярной гипертензии

Елена Малышева. Как кофе помогает при циррозе печени?

Циррозы печени.

Цирроз — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в два раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

Иммунные нарушения:аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

Заболевания желчных путей: внепеченачная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей (первичный склерозирующий холангит).

Болезни обмена веществ:гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, порфирии, наследственная непереносимость фруктозы.

Нарушение венозного оттока из печени:синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Инфекции:шистосомоз, бруцеллез, сифилис.

Разные причины:саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 30-3).

Показания к госпитализации

ХП в стадии обострения выступает показанием к стационарному лечению в связи с угрозой жизни пациента и необходимостью парентерального введения препаратов, проведения дополнительных методов исследования.

Исходя из патогенеза ХП, лечение следует направить на решение следующих задач:

уменьшение панкреатической секреции;

купирование болевого синдрома;

проведение заместительной ферментной терапии.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначаются голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу. Оно способствует уменьше­нию интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Через 3—5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Огра­ничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молоч­ных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80—120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50—75 г жиров, 300—400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Запрещено употребление алкоголя, жирной, жареной, острой пищи, консервов, га­зированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков, наваристых бульонов, капусты, помидоров, мороженого, свежего хлеба.

Лекарственная терапия

Уменьшение панкреатической секреции

Подавление желудочной секреции: ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол). Препараты этих групп сначала вводят парентерально: омепразол по 40 мг/сут в/в, затем перорально 20 мг 2 раза в сутки.

Возможно назначение антацидов через 1—1,5 ч после еды и на ночь.

При отрыжке, тошноте, вызванных дуоденостазом, дуоденогастральным рефлюксом назначают прокинетики: домперидон (10 мг 3-4 раза в день за 20 минут до еды или Ганотон).

Купирование болевого синдрома

[3]

Лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказывают выраженное обезболивающее действие. Назначают ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики – баралгин, анальгин, спазмолгон, парацетамол (500 мг 3—4 раза в сутки). При выраженном болевом синдроме назначают наркотически анальгетики (трамадол 800 мг/сут). Морфин противопоказан, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. Также применяют препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы: холиноблокаторы (платифиллин, бускопан); миотропные спазмолитики (дротаверин, мебеверин, бускопан и др.). При обострении неосложнённого ХП болевой синдром купируете в течение 3—4 дней.

Болевой синдром уменьшают и ферментные препараты (см. ниже которые по принципу обратной связи уменьшают панкреатическую секрецию). Если в течение недели болевой синдром существенно не уменьшается или длительно необходимы наркотические анальгетики, то необходимо искать осложнения, требующие хирургического лечения опухоль поджелудочной железы или думать о развитии наркотической зависимости.

Не назначайте нестероидные противовоспалительные препараты при остром панкреатите — они увеличивают риск развития почечных осложнений и желудочных кровотечений.

Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000—30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи. Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчи, экстрактов слизистой оболочки желудка (панкреатин).

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможны уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе), дальнейшее увеличение доз нецелесообраз­но. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. Кроме инак­тивации ферментов при низком рН увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком рН дуоденального содержимого рекомендуют сочетать приём ферментов с антисекреторными препаратами (ИПП).

Читайте так же:  Жировой гепатоз печени питание при данном заболевании

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту

и выраженность обострений у 70—80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе

от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают

употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Видео (кликните для воспроизведения).

Буклис Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2003.- №1- С 8-13.

Гастроэнтерология (клинические рекомендации) //Под. ред. В.Т.Ивашкина.- М.:»ГЭОТАР-Медиа», 2008.- С.83-91

Логинов А.Ф. Ферментная заместительная терапия при экзокринной панкреатической недостаточности и нарушениях полостного пищеварения // Фарматека. – 2005. — №1 – С 29-35.

Питер Р., МакНелли «Секреты гастроэнтерологии», Москва, 2004

Лычев В.Г. «Основы клинической гастроэнтерологии», Москва, Н-Новгород, 2005.

«Избранные лекции по гастроэнтерологии» (Под ред. В.Т.Ивашкина и А.А.Шептулина), Москва, 2001.

Хронические панкреатиты: классификация, диагностика, лечение /Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2006.- № 8 – с.23-29

Е.А.Белоусова. Хронический панкреатит: клиническая картина, современные методы диагностики, стратегия терапии//Тез. докл.

Х V Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008.- С. 1-6

Никитина Н.В. с соавт. Возможности купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите//Тез.докл.

Х V Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.,2008.- С. 7-6-12

Декомпенсированный цирроз печени: обзор зарубежных рекомендаций по гастроэнтерологии 2018

У пациентов с декомпенсированным циррозом следует исключить этиологические факторы (исключить потребление алкоголя, если имеет место алкогольный цирроз и проводить соответствующее лечение, если цирроз связан с вирусом гепатита В или С), поскольку такая стратегия связана с уменьшением риска декомпенсации и увеличением выживаемости.

С целью снижения прогрессирования цирроза рекомендуется применять стратегии, доказавшие свою эффективность, а именно:

  • назначение антибиотикотерапии (например, рифаксимина) с целью устранения аномальной кишечной микрофлоры, развитие которой обусловлено поражением печени,
  • долгосрочное введение альбумина для улучшения нарушенной центральной и периферической гемодинамики,
  • назначение статинов с целью уменьшения неспецифического воспалительного процесса и бета-блокаторов для уменьшения портальной гипертензии.

Диагностический парацентез рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным асцитом 2-3 степени, пациентам, госпитализированным в связи с нарастанием асцита или в связи с любым осложнением цирроза.

Для исключения бактериального перитонита следует проводить подсчёт нейтрофилов и исследование на наличие бактериальной культуры в асцитической жидкости (для посева следует набирать 10 мл жидкости). В пользу спонтанного бактериального перитонита свидетельствует количество нейтрофилов выше 250 клеток/мкл. Для выявления пациентов с высоким риском развития спонтанного бактериального перитонита рекомендуется проводить оценку концентрации общего белка в асцитической жидкости.

Сывороточно-асцитический градиент альбумина рекомендуется измерять в тех случаях, когда причина асцита неясна и/или когда нельзя исключить другие заболевания, кроме цирроза.

Цитологическое исследование рекомендуется выполнять с целью дифференциальной диагностики между асцитом, сопряженным со злокачественными новообразованиями, и асцитом, обусловленным другими причинами. Поскольку развитие асцита 2 или 3 степени у пациентов с циррозом связано с ухудшением выживаемости, рекомендуется рассматривать вопрос о целесообразности и возможности выполнения трансплантации печени как возможного варианта лечения.

Для пациентов с умеренным, неосложнённым асцитом рекомендуется умеренное ограничение потребления натрия (80 – 120 ммоль / день, что соответствует 4,6-6,9 г соли). Это, как правило, эквивалентно диете с добавлением соли, но без употребления предварительно приготовленных блюд (полуфабрикаты, колбасы и т.д.). Рекомендуется адекватное обучение пациентов по вопросам пищевого рациона и потребления продуктов, содержащих натрий.

Рекомендуется избегать диеты с очень низким содержанием натрия.

Пациенты с первым эпизодом асцита 2-й степени (средний) должны получать только антагонисты минералокортикоидов, начальная доза составляет 100 мг / сут. с постепенным увеличением каждые 72 часа (с шагом 100 мг) до максимум 400 мг / день, если нет ответа на более низкие дозы.

Пациентам, у которых не удаётся на фоне приема антагонистов минералокортикоидовснизить массу тела на 2 кг / неделю или если на фоне приема антагонистов минералокортикоидов развивается гиперкалиемия, рекомендуется добавить фуросемид в возрастающей ступенчатой дозировке от 40 мг / сут. до максимума 160 мг / день (с шагом 40 мг).

Пациентам с длительным или рецидивирующим асцитом рекомендуется назначить комбинацию препаратов (антагонист минералокортикоида и фуросемид), доза которых должна увеличиваться постепенно в зависимости от наблюдаемого ответа. Пациентам со слабым ответом на фуросемид рекомендуется назначать торасемид. Во время диуретической терапии максимально рекомендуемое снижение веса составляет 0,5 кг / сут. у пациентов без отеков и 1 кг / день у пациентов с отеками.

После того, как асцит в значительной степени разрешён, дозу диуретиков следует снизить до минимально эффективной.

Если у пациента имеют место такие осложнения как желудочно-кишечное кровотечение, почечная недостаточность, печеночная энцефалопатия, гипонатриемия или изменение концентрации калия в сыворотке, то до начала диуретической терапии следует провести соответствующее лечение для купирования или компенсации этих состояний. У этих пациентов рекомендуется соблюдать осторожность в назначении диуретиков: начинать с малых доз и мониторировать соответствующие клинические и биохимические показатели. Диуретическая терапия не рекомендуется пациентам со стойкой явной печеночной энцефалопатией.

Диуретики следует прекратить, если развиваются тяжёлая гипонатриемия.

Приём (введение) фуросемида следует прекратить, если развивается тяжёлая гипокалиемии (6 ммоль / л). Если у пациента имеются мышечные судороги, рекомендуется введение альбумина или баклофена (10 мг / сут. с еженедельным увеличением от 10 мг / сут. до 30 мг / сут.).

Читайте так же:  Жировой гепатоз печени лечение народными средствами отзывы

Парацентез с удалением большого объема жидкости в качестве терапии первой линии рекомендуется для пациентов с асцитом 3 степени (за один раз рекомендуется удалить всю асцитическую жидкость). Парацентез с удалением большого объема жидкости рекомендуется проводить на фоне замещения потерянной жидкости введением плазмы с целью предотвращения дисфункции кровообращения после парацентеза. Если во время парацентеза пациенту удаляется более 5 л асцитической жидкости, с целью компенсации объема плазмы рекомендуется в/в вводить альбумин (8 г альбумина на 1 литр удаленной асцитической жидкости), поскольку он более эффективен, чем другие плазмозаменители, которые не рекомендуется применять в этих случаях.

Если во время парацентеза пациенту удаляется менее 5 л асцитической жидкости, риск развития дисфункции кровообращения после парацентеза является низким. Тем не менее, и этим пациентам рекомендуется вводить альбумин, а не назначать альтернативные плазмозаменители.

Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться у пациентов с асцитом из-за высокого риска дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и острой почечной недостаточности.

Повторный парацентез с удалением большого объема жидкости и введением альбумина (8 г / л удаленной асцитической жидкости) рекомендуется в качестве терапии первой линии для рефрактерного асцита.

Диуретики следует прекратить у пациентов с рефрактерным асцитом и низкой экскрецией натрия (30 и менее ммоль натрия / сут.) на фоне приема диуретиков.

Антибиотикопрофилактика рекомендуется у пациентов с циррозом печени и острым ЖК кровотечением, поскольку это снижает риск инфекционных осложнений и улучшает выживаемость. Лечение должно быть начато, как только выявлено ЖК кровотечение и продолжаться до 7 дней. Рекомендуется назначать пероральные хинолоны (норфлоксацин 400 мг). Цефтриаксон (1 г / 24 часа) является препаратом выбора у пациентов с декомпенсированным циррозом, которым уже провели профилактику хинолонами, и в больницах с высокой распространенностью хинолонорезистентных бактериальных инфекций.

2018 European Association for the Study of the Liver

Лечение осложнений цирроза печени. Методические рекомендации для врачей

Лечение цирроза печени: методические рекомендации для врачей.

Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями — сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения цирроза печени и его основных осложнений: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений.

На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.

Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

■ В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

■ С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Выделяют следующие стадии ПЭ: минималь

ная (латентная), I (легкая), II (средняя), III (тяжелая), IV (кома).

Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.

Асцит встречается более чем у 50% больных с 10летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.

Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм 3 и отсутствие интраабдоми-нального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.

Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них — основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).

Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.

Заключение. Правильно подобранная тактика лечения цирроза печени — очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.

Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени — финальная стадия ряда хронических заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:

■ кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;

■ асцит (с инфицированием АЖ или без него);

Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child-Turcotte-Pugh (табл. 1).

Читайте так же:  Помощь при циррозе

Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child-Turcotte-Pugh

лечение ослолжнений цирроза печени

В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская

Лечение осложнений цирроза печени

Методические рекомендации для враче й

Москва Издательство «Литтерра»

УДК 616.36-004-08(083.132) ББК 54.13я81

И24 Ивашкин В.Т., Маевская М.В.

Лечение осложнений цирроза печени: методические рекомендации для врачей / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская. — М.: Литтерра. — 2011 — 64 с. (Серия «Практические руководства»)

Ведение пациентов с циррозом печени и его осложнениями — сложная и ответственная задача. В представленном издании сформулированы четкие рекомендации для практикующих врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии, асцита, гепаторенального синдрома, спонтанного бактериального перитонита, гипонатриемии разведения, варикозных кровотечений.

Издание предназначено для практикующих врачей, студентов высших учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.

УДК 616.36-004-08(083.132) ББК 54.13я81

© В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, 2010

© ООО «Издательство «Литтерра», 2011

© ООО «Издательство «Литтерра», офор-

Общие принципы лечения .

Инфицирование асцитической жидкости .

[1]

Оценка эффективности лечения .

Портальная гипертензия и кровотечения

из варикозно расширенных вен пищевода

Клинические проявления портальной

Диагностика портальной гипертензии.

Лечение острых варикозных кровотечений .

Профилактика варикозных кровотечений .

Лечение осложнений цирроза печени

Приложение 1. Лист информированного

согласия на проведение парацентеза .

Приложение 2. Диета со сниженным

♠ — торговое название лекарственного препарата

— лекарственное средство в России не зарегистрировано

— аннулированный в России лекарственный препарат

— Всемирная организация здравоохране-

— варикозно расширенные вены

— спонтанный бактериальный перитонит

— трансъюгулярное портосистемное шун-

Цель. На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений,

Основные положения . В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

P А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

P В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

P С — печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Выделяют следующие стадии ПЭ: минимальная (латентная), I (легкая), II (средняя), III (тяжелая), IV (кома).

Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.

Асцит встречается более чем у 50% больных с 10летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита ( International Ascetic Club ), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.

Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов > 250 в 1 мм 3 и отсутствие интраабдоминального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.

Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них — основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).

Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии — ограни-

чение ведения жидкости и отмена диуретиков. Заключение. Правильно подобранная тактика лече-

ния осложнений цирроза печени — очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дож-

даться трансплантации органа.

Ключевые слова : цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.

Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), — диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени — финальная стадия ряда хронических заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:

P кровотечения из ВРВ пищевода и желудка;

P асцит (с инфицированием АЖ или без него);

P гипонатриемия разведения.

Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child– Turcotte–Pugh (табл. 1).

Видео (кликните для воспроизведения).

Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child–Turcotte–Pugh

Источники


  1. Пиелонефрит, гломерулонефрит. — М.: Слог, 2012. — 160 c.

  2. Интервенционная нефрология. — М.: Дестион, 2015. — 768 c.

  3. Буров, М. Печень. Очищение и профилактика заболеваний / М. Буров. — М.: Феникс, 2015. — 360 c.
  4. Лечение болезней печени, почек, мочевого пузыря, желчевыводящих и мочевыводящих путей. — М.: Рипол Классик, 2010. — 256 c.
Рекомендации по лечению циррозов
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here