Поражение печени при болезни крона у детей

Предлагаем важную информацию на тему: поражение печени при болезни крона у детей. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Fii Sanatos

Болезнь Крона у детей

Общая характеристика заболевания

Болезнь Крона – это хроническое (длительностью более 6-ти месяцев) заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поразить любой отдел пищеварительной системы, чаще всего конечный отдел тонкой и/или толстую кишку.

Характеризуется хроническим воспалением, стенозом (сужением) пораженных участков кишки, образованием свищей (патологических (отсутствующих в норме) каналов между кишкой и внутренними органами) и внекишечными проявлениями (не связанными с желудочно-кишечным трактом).

Точные причины возникновения болезни Крона неизвестны. Большинство больных — подростки (чаще всего заболевание может возникнуть с 10 до 17 лет).

К предрасполагающим факторам, способствующим возникновению болезни Крона, относят:

  • наследственную предрасположенность (заболевание с большей вероятностью возникает у тех детей, чьи родители страдали различными болезнями желудочно-кишечного тракта, в том числе болезнью Крона) — наблюдается приблизительно у 20% больных;
  • вирусные и бактериальные инфекции;
  • снижение иммунитета на фоне тяжелых болезней (например, онкологических (опухолевых));
  • курение (у подростков).

В зависимости от локализации (расположения) воспалительного процесса выделяют 2 типа болезни Крона.

  • Тип 1:
    • поражение ограничено одним участком тонкой кишки (например, только 12-типерстной кишкой);
    • поражение илеоцекальной области (места перехода тонкого кишечника в толстый);
    • поражение ограничено любым сегментом (участком) толстой кишки.
  • Тип 2:
    • поражение нескольких сегментов толстой и тонкой кишки;
    • сочетание поражения кишечника с поражением желудка, пищевода и/или слизистой оболочки ротовой полости.

В зависимости от течения заболевания выделяют 3 формы болезни Крона.

  • Первая атака болезни (впервые возникшие острые симптомы):
    • острое течение (при длительности заболевания до 6 месяцев) – симптомы умеренно выражены;
    • с постепенным началом – характеризуется отсутствием четких проявлений болезни, длительным развитием симптомов (более 6-ти месяцев).
  • Хроническое (непрерывное) – непрерывное, ремиссия (период отсутствия симптомов) отсутствует, или ее продолжительность менее 6 месяцев.
  • Рецидивирующее – частое повторное возникновение симптомов с периодами ремиссии более 6 месяцев.

В зависимости от клинической картины выделяют 5 форм болезни Крона.

  • острый илеит – воспаление подвздошной кишки
  • еюноилеит с синдромом тонкокишечной непроходимости – воспаление подвздошной и тощей кишки с нарушением прохождения каловых масс по кишечнику
  • хронический еюноилеит с синдромом нарушенного всасывания питательных веществ – воспаление тощей кишки с нарушением всасывания питательных веществ в организм
  • гранулематозный колит – образование множества мелких опухолевидных образований (гранулем) в стенке толстого кишечника
  • гранулематозный проктит – образование множества мелких опухолевидных образований в стенке прямой кишки.

На формирование симптомов заболевания решающее влияние оказывает локализация (расположение) и время развития болезни (постепенное, острое, молниеносное начало).

Общие симптомы делятся на кишечные и внекишечные (не связанные с желудочно-кишечным трактом), причем у детей, в отличие от взрослых, внекишечные преобладают и проявляются чаще, чем кишечные.

  • Кишечные:
    • диарея – может быть редкой и обильной или частой и скудной, с примесью крови и слизи;
    • боли в животе – могут быть тупыми и продолжительными или резкими и кратковременными;
    • воспаление перианальной области (области заднего прохода).
  • Внекишечные:
    • повышение температуры тела (может колебаться от 37 до 39º С)
    • недостаточная прибавка в весе, (снижение массы тела у подростков)
    • слабость, быстрая утомляемость
    • анемия
    • желчнокаменная болезнь.
    • поражение:
      • суставов (периодические боли, воспаление сустава)
      • кожи (образование плохо заживающих ран)
      • печени (появление желтухи – окрашивания кожи и белков глаз в желтый цвет)
      • почек (изменение цвета мочи, учащение или урежение частоты мочеиспусканий)
      • глаз (снижение остроты зрения)
      • десен (образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки)).

У некоторых больных детей часто наблюдается ремиссия (ослабление симптомов), которая иногда длится годами. Предсказать, когда и по каким причинам заболевание вновь примет острую форму, невозможно. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб: когда (как давно) появились боли в животе, существует ли сезонность обострений (осенью и весной), с чем ребенок или его родители связывают возникновение этих симптомов.
  • Анализ анамнеза жизни: были ли у ребенка кишечные инфекции, отравления, операции на кишечнике, другие заболевания желудочно-кишечного тракта, какие именно, каков характер стула (цвет, консистенция, запах).
  • Анализ семейного анамнеза (наличие у родителей или родственников заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки,желчнокаменной болезни).
  • Осмотр ребенка. При пальпации (прощупывании) живота определяется его болезненность, чаще в нижних отделах живота, под пупком (чуть справа).
  • Лабораторные методы исследования.
    • Клинический и биохимический анализы крови (диагностика возможной анемии, наличия воспаления, заболеваний печени, поджелудочной железы, почек, содержания основных электролитов крови — калия, кальция, магния, натрия, хлора).
    • Общий анализ мочи – проводится для контроля за мочевыделительной системой. Врач обращает внимание на цвет, плотность и состав мочи, которые являются показателями, определяющими, насколько хорошо почки справляются со своей функцией – выделением мочи.
    • Анализ кала на скрытую кровь (проводится при подозрении на развитие кровотечения из желудочно-кишечного тракта).
    • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество непереваренного жира, грубые пищевые волокна).
    • Анализ кала на фекальный кальпротектин (биологическое вещество – показатель воспалительного процесса в кишечнике). Концентрация вещества в кале выше, если воспалительный процесс прогрессирует.
  • Лечебная тактика при болезни Крона должна определяться степенью активности заболевания. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Прогнозы при болезни Крона

    Болезнь Крона — стойкое, хроническое поражение кишечника. Возможно распространение воспалительного процесса на желудок и пищевод, ротовую полость. Заболевание на сегодняшний день считается неизлечимым. Остается неясной причина, поэтому сложно подобрать лечение.

    Диагноз ставится только на основании доказательных способов обследования, среди которых главная роль принадлежит результатам эндоскопического исследования и биопсии. Сколько живут с болезнью Крона выявленные пациенты прогнозировать сложно.

    Мы приведем статистические средние данные. Но нужно учитывать, что они вычислены на основании больших «размахов» показателей. Каждый случай болезни индивидуален.

    Что влияет на продолжительность жизни?

    С уверенностью специалисты отмечают, что на прогноз жизни при болезни Крона влияют:

    • возраст пациента, в котором появились начальные признаки;
    • своевременность лечения;
    • насколько часто происходят обострения;
    • эффективность лекарственных средств;
    • индивидуальная восприимчивость организма к назначенной терапии;
    • серьезность отношения больного к выполнению рекомендаций врача;
    • настрой человека на излечение.

    Что требуется от больного?

    Пациенты с болезнью Крона должны осознавать опасность ухудшения состояния, возможно переоценить свои приоритеты в проблеме как жить дальше. Потребуется:

    • неукоснительное соблюдение сбалансированной диеты;
    • поддержка режима питания, отдыха, рациональное трудоустройство работающих;
    • избегать загара и пребывания на солнце;
    • отказ от алкоголя, курения;
    • длительный прием поддерживающих доз препаратов;
    • согласие на оперативное лечение, если это замедлит течение заболевания;
    • игнорирование любых народных советов и методов терапии.

    Нежелательна смена климата, переезд в другую зону. Некоторые авторы настаивают на полном отказе больного от молока и изделий из него, считая, что дополнительное брожение активизирует воспалительный процесс в кишечнике. Наблюдения показывают, что самопроизвольное (спонтанное) выздоровление при болезни Крона зарегистрировано у 5,4% пациентов.

    Результативность лечения

    Современные схемы терапии позволяют добиться длительных периодов ремиссии. Положительным итогом считается 1–2 обострения за 20 лет. По данным разных авторов, рецидивы наблюдаются у 50–78% пациентов.

    Читайте так же:  Желтуха это гепатит какого типа

    Установлено, что частота рецидивов не зависит от локализации, длительности заболевания. Имеется связь с распространенностью патологии, возрастом больных. Особенно часто возникают у детей и молодых людей.

    Хирургическое лечение необходимо 60% пациентов. Отказ от плановой операции при достаточной подготовке угрожает развитием тяжелых осложнений и необходимостью вмешательства по экстренным показаниям. Но результативность уже будет хуже, поскольку иммунитет больного страдает от каждого обострения.

    Своевременное оперативное лечение (удаление пораженной части кишечника) позволяет значительно снизить число рецидивов, но до 65% пациентов в течение пяти лет нуждаются в повторной операции.

    Общий показатель смертности при болезни Крона в 2 раза выше, чем средний в одинаковых возрастных группах. Среди пациентов он больше у тех, кто заболел до двадцатилетнего возраста. Если пациент не оставит вредные привычки, рецидивы у него появятся в 2,8 раза чаще, чем у больного, соблюдающего режим. При этом прогноз летального исхода от осложнений увеличивается в 3,5–4,8 раза.

    Негативное действие лекарственных средств

    В терапии болезни Крона используются сильнодействующие препараты. Обычно пациентов предупреждают о возможном негативном эффекте, чтобы своевременно скорректировать дозировку, провести замену. Самостоятельно этого делать нельзя. С целью напомнить об отрицательных свойствах медикаментов, мы приводим краткие данные о последствиях.

    Антибиотики — можно ожидать повышенной чувствительности к препарату определенного класса. Она выражается в зуде кожи, отечности лица, высыпаниях. Кортикостероиды — необходимые в терапии препараты, но обладают множеством побочных эффектов, особенно если назначены высокие дозы.

    К ним относятся:

    • отеки из-за задержки натрия и воды;
    • гипертензия;
    • появление повышенного уровня глюкозы в крови, сахара в моче;
    • остеопороз, который проявляется ломкостью костей, переломами;
    • увеличение вероятности желудочного или кишечного кровотечения;
    • снижение иммунитета;
    • эндокринные нарушения (у девушек и женщин рост волос по мужскому типу, прекращение менструаций);
    • развитие глаукомы и катаракты;
    • склонность к депрессии.

    Иммуномодуляторы — подавление клеток иммунной системы способствует склонности к частым простудным заболеваниям, герпетической инфекции (опоясывающий лишай), увеличивает риск развития опухолей, подавляет функции половых желез, повреждает печеночные клетки.

    Включение препаратов в схему терапии требует курсового применения, постепенного повышения и снижения дозировки, профилактики воздушно-капельной инфекции. Медикаментозное лечение всегда должно назначаться с учетом индивидуальной чувствительности, целевой потребности.

    Какие осложнения сопутствуют болезни?

    Пациенты должны знать, какие нежелательные последствия представляют опасность для их жизни. При образовании глубоких язв стенка кишечника разрывается (перфорация у 17,5% больных) и каловые массы выходят в брюшную полость. Состояние вызывает острый перитонит.

    Изменение внутренней стенки кишки приводит к сужению, способствует кишечной непроходимости (53%). Язвы и рубцовые изменения формируют свищевые ходы в кишечник, мочевой пузырь, у женщин в матку (частота 17,5%).

    Переход инфекции способствует появлению абсцессов в разных отделах брюшины, в печени, на поверхности кожи, внутри свищей (в 12% случаев абсцессы межкишечные). Нарушение всасывания полезных веществ в кишечнике приводит к истощению, влияет на метаболизм. У пациента появляются признаки гиповитаминоза, малокровие (анемия).

    Анальные трещины развиваются в области конечного участка прямой кишки. Рак толстой кишки — болезнь Крона относится к предраковым заболеваниям, это означает большую вероятность трансформации клеток слизистой кишечника в злокачественные.

    Иммунология и биохимия

    Лечение болезни Крона у детей

    Общий подход

    Общие цели лечения детей с болезнью Крона заключаются в следующем:

    • Достижение наилучших клинического, лабораторного и гистологического контроля воспалительного заболевания с наименьшими побочными эффектами от лечения
    • Способствовать росту с адекватным питанием
    • Обеспечить нормальное функционирование (например, с точки зрения посещаемости школы и участия в мероприятиях)

    За последние несколько лет лечение изменилось, что отражает появление новых препаратов, которые позволяют ориентироваться на конкретные места поражения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и конкретные цитокины.

    Пошаговый подход

    Как правило, терапия детей с болезнью Крона проводится с учетом тяжести заболевания. (рис.1). Пациентов с легкой формой БК лечат препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA), антибиотиками и питательной терапией. Если ответа нет или если заболевание более тяжелое, чем первоначально предполагалось, предпринимается попытка терапии кортикостероидами и иммуномодуляторами с 6-меркаптопурином (6-МП) или метотрексатом (МТХ). Наконец, на вершине пирамиды лечения. используются биологические и хирургические методы лечения. Некоторые данные у взрослых подтверждают целесообразность раннее использование биологической терапии (т. е. подход сверху вниз).

    Пациенты и их семьи часто используют альтернативные и бесплатные методы терапии. Положительный положительный эффект наблюдался при использовании омега-3 жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире. Некоторые преимущества в лечении могут дать пробиотики.

    ТАБЛИЦА 1- Лекарства, используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника

    Комментарии к типичному использованию

    Мягкая и умеренная форма ЯК и БК толстого кишечника

    Потенциальные побочные эффекты; сыпь, илеит из-а терминального сульфата (редко синдром Стивенса-Джонсона),

    головная боль, диарея, панкреатит

    — Метилпреднизолон натрия сукцинат (в/в)

    Вызвать ремиссию; не показано длительное использование как поддерживающая терапия из-за серьезных побочных эффектов

    Возрастающее использования будесонида (местного действияв качестве адъювантной терапии,исключить риск злоупотребления и подавление надпочечников. Ремиссия без кортикостероидов является целью современной терапии ВЗК у детей

    Для поддержания безрецидиновой ремиссии

    6-меркаптопурин используется в терапии в течение ряда лет; недавно появились сообщения о его ассоциации с повышенным риском вторичных раков

    Использование метотрексата возрастало паралельно с 6-меркаптопурином; известный тератоген и может быть гепатотоксичным

    Оба препарата, связанны с иммуносупрессией, панкреатитом, гепатотоксичностью

    Спорно использование при комплексном поражении и / или тонкой кишки, так как страдает микробиом, но часто используются у пациентов с активным перианальными поражениями и для постхирургической профилактики

    «Спасательная» терапия тяжелой, кортикостероидной зависимости или рефрактерности заболевания к кортикостероидам Анти-TNF-агенты, считаются стандартом ухода, терапии первой линии при отдельных клинических формах

    Инфликсимаб, адалимумаб и сертолизумаб являются анти-TNF- альфа.

    Ведолизумаб является новым биологическим агентом, который блокирует альфа4бета7-интегрин.

    Натализумамб является ингибитором альфа4-интегрина, связанного с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов, положительных к JC вирусу

    — Ингибиторы кальцинеурина (такролимус)

    «Спасательная» терапия для тяжелых, кортикостероидных заболеваний,или кортикостероид-рефрактерное заболевание.

    Побочные эффекты при длительном применении. Талидомид является хорошо известным тератогеном. Представляется безопасным, но эффективность и роль остаются неясными

    Фармакологическая и диетотерапия при легкой болезни Крона

    5-Ацетилсалициловая кислота

    При активной болезни Крона пероральные препараты 5-ASA не оказывают клинически значимого эффекта и не превосходят плацебо в поддержании ремиссии . Для лечения колита 5-ASA доступна в форме суппозиториев и клизм.

    Антибиотики

    Исследования показали полезность антибактериальной терапии при лечении болезни Крона. Метронидазол, а также комбинация метронидазола и ципрофлоксацина эффективны для лечения перианальной болезни и заболевания тонкой кишки и толстой кишки.

    Пищевая терапия

    Пищевая терапия является еще одним важным механизмом лечения заболевания, недоедания и нарушения роста при болезни Крона. У всех детей, получающих адекватное питание в сочетании с медицинской терапией симптомов резко восстанавливается рост и вес. Кроме того, было показано, что только энтеральное питание столь же эффективно, как и кортикостероиды для индукции ремиссии и может способствовать улучшению заживления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поскольку у большинства пациентов наблюдается подавление аппетита, часто используются нозогастральные кормления (зонд) в течение ночи. Хотя точный механизм действия неизвестен, положительные эффекты этого подхода могут быть вызваны изменением кишечной флоры, уменьшением антигенной нагрузки и снижением уровней воспалительных цитокинов.

    Читайте так же:  Как лечить гепатоз народными средствами

    Кортикостероидная и иммуномодулирующая терапия при более тяжелой болезни Крона

    Кортикостероиды

    Кортикостероиды являются основой терапии обострений, поскольку они подавляют острое воспаление, тем самым обеспечивая быстрое симптоматическое облегчение. Системные кортикостероиды не показаны для поддерживающей терапии. Для лечения заболеваний поджелудочной железы и слепой кишки и подвздошной кишки разработаны препараты с покрытием, растворимым в месте поражения; с этими препаратами снижаются системные эффекты.

    Иммуномодуляторы использовались для индукции и поддержания долговременной ремиссии стероид-зависимой или стероид-рефрактерной, умеренной и тяжелой болезни Крона у детей.

    • 6-меркаптопурин (6-МП) и азатиоприн, эффективны для индукции и поддержания ремиссии и снижения воздействия кортикостероидов при болез и Крона у детей. Часто требуется три месяца для достижения терапевтической эффективности. До начала терапии 6-меркаптопурином следует определить активность тиопурин метилтрансферазы (TPMT) для выявления пациентов, у которых этот фермент либо отсутствует, либо активностьего низкая. При низкой активности фермента в сыворотке пациента, принимающего азотиоприн повышается уровень токсичного для клеток костного мозга метаболита 6-тиогуанинового нуклеотида, что увеличивает риск лейкопении. Измерение (6-ТГ) полезно для оценки соответствия и корректировки терапии.
    • Метотрексат эффективен в индуцировании и поддержании ремиссии при хронической болезни Крона у взрослых и, как было показано, эффективен и хорошо переносится для поддержания ремиссии у детей. MTX проявляет более быстрое начало действия, чем 6-МП, и иногда предпочтительной является его дозировка раз в неделю. Является ли терапия таблетками столь же эффективной, как и парентеральное введение, неясно.

    Биологическая терапия для нечувствительной болезни Крона

    • Инфликсимаб (Remicade), химерное моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, эффективен у пациентов с неадекватным ответом на традиционную терапию и у пациентов с фистулами болезни Крона. Препарт одобрен для лечения болезни Крона у детей. Текущая клиническая практика заключается в том, чтобы инфликсимаб вводят внутривенно (IV) 5 мг / кг через 0 недель, 2 недели и 6 недель, после чего поддерживали внутривенные инфузии каждые 8 недель.

    Наиболее частыми побочными эффектами инфликсимаба являются острые и отсроченные инфузионные реакции, связанные с образованием антител к инфликсимабу, которые встречаются у 16-39% детей.

    • Адалимумаб (Humira), полностью гуманизированное антитело против TNF-α одобрено для детей в возрасте от 6 лет и старше с умеренно тяжелой болезнью Крона, у которых был неадекватный ответ на кортикостероиды или иммуномодуляторы (например, азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат). Адалимумаб также безопасный и эффективный заменитель для пациентов с аллергией на инфликсимаб и для тех, у которых развиваются высокие титры к инфликсимабу . А далимумаб эффективен для индукции и поддержания ремиссии при болезни Крона у детей и хорошо переносится детьми. Появились данные, что примерно половина детей с болезнью Крона на терапии адалимумабом достигают ремиссии в течение первого года терапии с разумным профилем безопасности

    Препарат Адалимумаб уже одобрен для лечения умеренно тяжелой активной болезни Крона у взрослых.

    Одна из проблем, связанных с использованием биологиченских препатов, заключается в том, что у некоторых детей и подростков при лечении двойной терапией, состоящей из 6-MP или азатиоприна с ингибитором TNF-α, возникает редкая печеночноселезеночная Т-клеточная лимфома. Наряду с этим,терапия анти- TNF-α была связана с улучшением минеральной плотности трабекулярных костей и структуры коры, что свидетельствует о наличии возможности лечения костного дефицита.

    Хирургическое лечение после неудачной медицинской терапии

    Хирургия показана, когда терапия препаратами терпит неудачу. Показания включают трудноизлечимое заболевание с нарушением роста, обструкцией или тяжелым стенозом, абсцессом, требующим дренажа, перианальными свищами, трудноизлечимым кровоизлиянием и перфорацией. Распространенным после резекциb является повторение заболевания на месте анастомоза. Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не является целебным.

    Всемирный журнал гастроэнтерологии ( World J Gastroenterol . 2017 Aug 14; 23(30): 5469–5485) отражает последние достижения в лечении детей с воспалительными заболеваниями кишечника (табл.2)

    1. Патогенез ВЗК еще не до конца понят. Все имеющиеся в настоящее время методы лечения заболевания нацелены на этапы комплексного воспалительного процесса. Конкретные цели при лечении детей с ВЗК — достижение удовлетворительного роста и состояния питания.

    2. При лечении ВЗК у детей чаще применяются уже используемые препараты, но они остаются нелицензированными и немаркированными у детей из-за отсутствия информации о возрасте, соответствующей дозировке, эффективности и безопасности.

    3. Кортикостероиды могут использоваться для индуцирования ремиссии болезни Крона (при отсутствии энтерального питания) и являются терапией первой линии для индукции ремиссии при язвенном колите, особенно в случае отсутствия ответа на 5-ASA или с тяжелыми проявлениями.

    4. 5-ASA используются для индукции и поддержания ремиссии п. Ори ЯК и не рекомендуются при БК, кроме как при послеоперационном поддержании ремиссии.

    5. Тиопурины включают AZA и 6-МП и являются агентами, смягчающие стероиды. Они эффективны для поддержания ремиссии болезни у пациентов с БК и ЯК, а также в послеоперационной ремиссии на БК. Использование TPMT активности и измерений 6-TGN уровня помогает избежать почти четверти эпизодов миелосупрессии, а также следить за нарушениями дозировки, лекарственной устойчивости или рефрактерным состоянием.

    6. Сообщается об увеличении среднего уровня крови 6-TGN у пациентов с 6-МП или AZA, принимающих совместно 5-ASA, по сравнению с пациентами, получающих только тиорпурин.

    8. Метотрексат эффективен у 50% -80% детей, которые не отвечают или нетерпимы к тиопуринам. Препарат особенно подходит пациентам, у которых есть сопутствующий воспалительный артрит.

    9. При БК анти-TNF-агенты используются для лечения умеренно-тяжелой болезни с непереносимостью обычной терапии или с неадекватным ответом и противопоказанием к обычной терапии, включая кортикостероиды и иммуномодуляторы, или непереносимость. Они также показаны детям с активной перианальной болезнью с фистулами. Терапевтический мониторинг инфликсимаба улучшил показатели ответа и все чаще используется в клинической практике в качестве инструмента для лечения его вторичной недостаточности.

    10. Адалимумаб является полностью человеческим IgG1k моноклональным антителом, препарат назначают как вариант лечения у пациентов, которые потеряли ответ или не переносят инфликсимаб. Адалимумаб позволяет достичь ремиссии 45% у детей не принимавших ранее анти-TNF-альфа и у почти у 2/3 пациентов устойчивых к инфликсимабу.

    11. Ведолизумаб является антиинтегиновой терапией, он ингибирует миграцию Т-лимфоцитов кишечника. Механизм действия Ведолизумаба ограничивается ЖКТ, снижает риск системной иммуносупрессии, инфекции и злокачественных опухолей. Клиническая частота ответа на ведолизумабом составляет 50% у пациентов с ЯК. Ведолизумаб одобрен для лечения БК и ЯК у взрослых, и у детей.

    12. Талидомид — это иммуносупрессор, который используется при лечении рефрактерных БК и ЯК. Индукция ремиссии достигается в 50% случаев и клиническом ответе в 70% случаев.

    13. Лекарственные препараты, которые избирательно влияют на перемещение лимфоцитов (например, этролизумаб, озанимод), являются новыми вариантами лечения ЯК.

    Иммунология и биохимия

    Болезнь Крона у детей

    Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) представляет собой сложное многофакторное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в кишечном тракте генетически предрасположенного хозяина. Спектр ВЗК у детей в первую очередь включает язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК).

    Читайте так же:  Гепатит неясной этиологии

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), включающее болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК),- хроническое, изнурительное

    Эндоскопический вид здоровых тканей по сравнению с воспалительными заболевание кишечника. A. Нормальная слизистая оболочка толстой кишки с видимым мелким капиллярами. . B. Язвенный колит с непрерывным воспалением, потерей сосудистого рисунка, экссудатом, отеком и кровотечением.

    Рис. 2 -Эндоскопический вид здоровых тканей по сравнению с воспалительными заболевание кишечника. А- Нормальная подвздошная кишка с лимфоидными узелками. B. Полость подвздошной кишки у ребенка с болезнью Крона, с воспалением, булыжником, экссудатом и кровотечением.

    и рецидивов воспаления желудочно-кишечного тракта. ЯК поражает поверхность слизистой оболочки толстого кишечника, включая прямую кишку. Болезнь Крона характеризуется трансмуральным воспаленим (через всю толщу стенки кишечника), которое может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса (Рис.1 и 2).

    Приблизительно 25% пациентов с ВЗК — дети или подростки, включая младенцев и детей младше 5 лет. Ведущие симптомы часто включают, но не ограничиваются ими, боль в животе, диарею, ректальное кровотечение и потерю веса. Клиническое течение очень вариабельно, но у детей чаще преобладает активная фаза заболевания.

    Точная причина IBD неизвестна. Патогенез обусловлен сочетанием причинно-следственных факторов, в том числе генетической предрасположенности, изменений в микробиоме кишечника, дефектов врожденной и адаптивной иммунной системы и различных экологических воздействий. Факторами риска начала заболевания и обострения ВЗК являются диета, гигиена, курение сигарет, предварительная аппендэктомия, витамин D, стресс и депрессия. Окончательным общим путем, по-видимому, является дисрегулированный иммунный ответ на комменсальную микрофлору у генетически восприимчивого человека

    Клиническая презентация ВЗК часто включает в себя комбинацию основных симптомов заболевания ЖКТ в сочетании с усталостью, потерей веса и остановкой роста в длину, но у детей может присутствовать любое количество признаков и симптомов. Чаще всего пациенты предъявляют многочисленные жалобы, связанные с ЖКТ, которые включают, но не ограничиваются, длительную кровавую диарею (или диарею без крови), тошноту, рвоту и боль в животе различного качества и локализации. Чаще это околопупочные спазмы (часто в левом нижнем

    квадрант) в сочетании с жалобами на позывы к срочной дефекации при пустой или почти пустой ободочной кишке. Пациенты с болезнью Крона могут предъявлять различные мультисистемные жалобы.

    Видео удалено.
    Видео (кликните для воспроизведения).

    Представленные симптомы обычно относятся к системе ЖКТ, но до 25% детей с БК имеют различные внекишечные проявления (Табл. 1).

    Таблица 1 — Коморбидные признаки и симптомы заболевания систем и органов, связанных с воспалительным заболеванием кишечника

    • Увеит, эписклерит, кератит, ирит, катаракта (из-за кортикостероидов)

    •Рекомендуется ежегодная оценка офтальмологом

    • Оральные афты и афтозный стоматит: трудно дифференцировать у пациентов с ортодонтическим оборудованием

    • Боль в животе различного качества и локализации, диарея, ректальное кровотечение, позывы к дефекации и тенезмы (приписывается проктиту), диспепсия, одинонофагия, тошнота, рвота

    • Первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатит как побочный эффект некоторых лекарств (6-меркаптопурин и метотрексат), синдром Бадда-Киари

    Мочеполов ая система и промежност ь

    •Перианальные /фистулы промежности, трещины, абсцессы и теги кожи

    • Проникающие фистулы (например, ректовагинальные, энтеровезикулярные) могут приводить к гематурии, пневматике (появление газа в моче), фекалурии

    • Воспалительное заболевание в области таза может привести к гидронефрозу

    •Узловая эритема, гангренозная пиодермия, синдром Стивенса-Джонсона (воздействие сульфасалазина), стрии и акне (воздействие кортикостероидов)

    • Псориаз как побочный эффект некоторых биологических методов лечения

    • Повышенный риск развития рака кожи, связанный с определенными иммуномодулирующими препаратами

    • Р екомендована е жегодная оценка дерматологом

    • Артрит и артралгии (часто крупных суставов), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилит

    • Микроцитарная железодефицитная анемия, макроцитоз из-за дефицита фолата или витамина B 12, тромбоцитоз

    • Повышенная свертываемость крови, тромбозы, флебиты

    • Остеопения, остеопороз. Асептический некроз головки бедренной кости (из-за кортикостероидов)

    * Депрессия, беспокойство, социальная фобия, плохой сон, слабость

    • Анорексия, потеря веса, лихорадка, прекращение роста

    Лабораторные тесты

    Для ВЗК и болезни Крона нет патогномических лабораторных тестов. Начальная оценка часто фокусируется на широком подходе к оценке

    неспецифических признаки воспаления и хронического заболевания.

    • Полный подсчет клеток крови может выявить лейкоцитоз, анемию и тромбоцитоз.
    • Хотя дети с ВЗК часто имеют повышенные воспалительные маркеры, такие как СОЭ и С-реактивный белок, но это не всегда так
    • Другой объективный маркер длительного воспаления кишечника — сывороточный альбумин, который может быть низким у детей с более агрессивны или обширным заболеванием.Это связано с сочетанием недоедания и хронического воспаления кишечника, приводящему к мальабсорбции, и потере альбумина с фекалиями.
    • Трансаминазы сыворотки и гамма-глутамилтранспептидазу следует оценивать в плане сопутствующих заболеваний печени, таких как первичный склерозирующий холангит и аутоиммунный гепатит.

    Хотя лабораторные тесты могут быть помогает вдиагностике и оценке клинических ответов на терапию, у 20% детей с ВЗК могут быть нормальные лабораторные показатели. .

    • Недавно связанные с нейтрофилами белки кальпротектини лактоферрин стула были идентифицированы как удобные, неинвазивные тесты для определения воспаления в кишечнике . Анализ фекального кальпротектина полезен при обследовании пациентов с неспецифическими жалобами ЖКТ и дифференциации воспалительных состояний от более функциональных расстройств, таких как синдром раздраженного кишечника. Для пациентов, которым установили диагноз БК или ЯК, эти тесты могут быть полезны при дифференциации вспышек болезни от других невоспалительных процессов. Роль этих тестов для оценки интегрального ответа на определенные методы лечения многообещающая.

    Болезнь Крона у детей: когда наступает ремиссия?

    Для многих хронических заболеваний типично волнообразное течение, когда ремиссия сменяется обострением. К числу подобных патологий относится и гранулематозный энтерит, больше известный многим читателям под названием болезнь Крона. Особенность этой болезни состоит в том, что ее довольно трудно своевременно обнаружить (в особенности у детей) из-за неспецифической клинической картины. Частота встречаемости патологии составляет 0,1% от всего населения, при этом в большинстве случаев болеют младшие школьники и подростки. Значительно снижается качество жизни ребенка, а длительное течение болезни может привести к инвалидности или даже гибели малыша. Что же сделать, чтобы наступила долгожданная ремиссия?

    Болезнь Крона: почему развивается патология?

    Впервые о болезни Крона заговорили в 1932-м году, после чего диагноз прочно утвердился в классификации. Патология представляет собой тяжелое воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта, для которого характерно образование язв и рубцовых изменений кишечной стенки. При этом поражаются все отделы пищеварительной трубки, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. Слизистая оболочка изъязвляется, на ней формируются язвы и грануляции, а также поперечные трещины. Нередко это способствует возникновению свищей и абсцессов.

    В течении болезни выделяется как длительная ремиссия, так и обострение. В настоящее время причины развития подобного состояния до конца не изучены, однако существуют некоторые факторы, влияющие на его возникновение:

    Высказывался ряд гипотез о том, что болезнь Крона у детей может быть следствием реакции организма на перенесенную ранее бактериальную или вирусную инфекцию. Считалось, что именно жизнедеятельность микроорганизмов способствует развитию хронического воспаления.

    Для заболевания характерно системное поражение органов, что, по заключениям специалистов, может указывать на аутоиммунную природу патологии. У некоторых больных обнаруживается крайне высокое число T-клеток, антитела к кишечной палочке и липополисахаридам. В период обострений в крови пациентов можно выделить циркулирующие иммунные комплексы.

    [1]

    Известно, что в 17% случаев болезнь Крона диагностируется у родителей либо братьев и сестер маленького пациента. Известно, что патология часто сочетается с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилитом).

    Читайте так же:  Жирового гепатоза типу

    Как проявляется болезнь Крона у детей

    Для заболевания типично чередование обострений и ремиссии. Принято выделять как кишечные, так и внекишечные проявления болезни. К кишечным симптомам относят схваткообразные боли в животе слабой интенсивности, тошноту, рвоту, снижение аппетита, вздутие в животе, потерю веса, диарею. Эти проявления легко маскируются под отравление, кишечную инфекцию или любое другое заболевание с аналогичными признаками. При длительном течении болезни Крона у детейвозможно обнаружение в кале примесей крови, а также развитие обезвоживания, гиповитаминоза и анемии. Такие малыши значительно отстают в развитии от сверстников, у них наблюдается дефицит массы тела.

    К наиболее распространенным внекишечным проявлениям относят боли в мышцах и суставах, слабость, постоянную усталость, волнообразное повышение температуры тела. При осмотре ротовой полости можно обнаружить мельчайшие язвы на слизистой — явления стоматита. К другим признакам болезни относятся:

    • узловатая эритема;
    • моноартрит;
    • кератит;
    • конъюнктивит;
    • увеит;
    • ангиит;
    • жировая дистрофия печени;
    • цирроз;
    • цистит и пиелонефрит.

    Если в течении болезни долгое время не наступает ремиссия, возрастает риск развития хирургических осложнений. Изъязвление желудочно-кишечного тракта способствует формированию перитонита, свищей, внутрибрюшных спаек. Именно спаечный процесс становится одной из ведущих причин кишечной непроходимости, которая при несвоевременной диагностике может привести к гибели.

    Питание при заболевании

    Болезнь Крона у детей является показанием для соблюдения щадящей диеты. Таким пациентам в период обострения показано употребление жидкой или полужидкой пищи умеренной температуры. Следует отказаться от специй, острых соусов, соли и других приправ, которые могут раздражать слизистые оболочки пищеварительного тракта. Питание должно включать больше термически обработанных овощей, нежирного мяса и рыбы, молочных продуктов и каш, натуральных соков, компотов и морсов. Нужно исключить из рациона фаст-фуд, чипсы, сухарики и другие полуфабрикаты, а также ограничить потребление сладостей и газированных напитков.

    Медикаментозная терапия: когда наступает ремиссия?

    Ремиссия при заболевании достигается путем подбора адекватной терапии. Чем раньше будет начато лечение, тем более благоприятен прогноз и меньше вероятность того, что ребенок получит инвалидность. Большинство неблагоприятных исходов напрямую связано с хирургическими осложнениями заболевания. Для терапии используют препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин или месалазин), а также глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон). В качестве поддерживающего лечения могут быть назначены иммунодепрессанты метотрексат и азатиоприн. Из альтернативных методов лечения принято рассматривать курсовую антибиотикотерапию и применение генно-инженерных препаратов. Также в борьбе с заболеванием используются симптоматические обезболивающие, жаропонижающие препараты и витаминно-минеральные комплексы.

    При развитии хирургических осложнений (в особенности непроходимости, кровотечение или абсцессов) маленькому пациенту требуется оперативное вмешательство, объем которого определяют специалисты. Удаление участков кишечника показано только в самых крайних случаях. Регрессия симптомов развивается постепенно: на это может потребоваться несколько лет.

    [2]

    Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Клинические особенности болезни Крона у детей и принципы диагностики

    Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические особенности болезни Крона у детей и принципы диагностики

    На правах рукописи

    Водилова Ольга Валентиновна

    Клинические особенности болезни Крона у детей и принципы

    АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Москва — 2004 год

    Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

    Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна доктор медицинских наук Халиф Игорь Львович

    Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич доктор медицинских наук, профессор Бельмер Сергей Викторович

    Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской АМН

    Защита состоится « 2005 г. в 13 часов

    на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

    Автореферат разослан « & » ^^^¿г«^. 2005 г.

    Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

    Общая характеристика работы

    Болезнь Крона (БК) — хроническое заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с развитием трансмурального воспаления, следствием которого является возможное формирование стриктур пораженных участков кишки и образование свищей.

    До настоящего времени не изучены особенности течения заболевания в возрастном аспекте и нет единой точки зрения на диагностическую значимость клинических, эндоскопических, морфологических критериев БК у детей.

    Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению этиопатогенеза БК, причины заболевания остаются неизвестными ( Sartor et al., 1994, Wurzelmann et al., 1994, Wakefield et al., 1995). Согласно современным представлениям, БК представляет собой патогенетически сложный результат развития самоподдерживающихся патологических процессов на фоне генетической предрасположенности к развитию аберрантного иммунного ответа как со стороны иммунной системы организма в целом, так и локальной иммунной системы ЖКТ в частности, происходящий в присутствии неизвестного триггерного фактора (возможно, инфекционного) (Thompson, 1994, Wurzelmann et al., 1994). В нарушении балланса иммунорегуляции при БК ключевая роль принадлежит цитокинам, поэтому изучение особенностей их продукции у детей, страдающих БК, является одним из наиболее важных и перспективных исследовательских направлений (Sartor, 1994, Бельмер C.B., Симбирцев А.С. и др., 2001).

    Цель исследования: изучение клинических особенностей течения болезни Крона у детей и подростков и разработка критериев диагностики в раннем периоде развития заболевания.

    1. Определить возрастные особенности клинических проявлений болезни Крона и факторы риска ее развития в детском возрасте

    2. Изучить характер и частоту возникновения осложнений болезни Крона у детей при различных локализациях поражения.

    3. Оценить значение и информативность рентгено-эндоскопических и морфологических критериев диагностики болезни Крона у детей.

    4. Выяснить значение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ- 10 и ФНО-а для диагностики и оценки полноты ремиссии при болезни Крона у детей.

    Впервые изучены возрастные особенности течения болезни Крона у детей. Установлены клинические, рентгено-эндоскопические и морфологические критерии диагностики заболевания при различных локализациях патологического процесса в кишечнике Определено значение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ФНО-а для ранней верификации БК и прогнозирования развития рецидива заболевания

    Данные изучения клинических особенностей болезни Крона в детском возрасте позволили разработать диагностические критерии на ранних стадиях развития заболевания и создать алгоритм диагностики БК у детей. На основании анализа клинического материала предложена единая схема построения диагноза БК в детском возрасте, что имеет большое практическое значение для обеспечения преемственности в работе врачей различного профиля (педиатров, гастроэнтерологов, хирургов) при оказании лечебной помощи детям с БК.

    Апробация и внедрение результатов работы

    Диссертация выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и СР РФ (ректор академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) на кафедре детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии (зав.кафедрой профессор, доктор мед.наук Мазанкова Л.Н.) на базе отделения кишечной диагностики (зав.отделением Курохтина И.С.) Детской городской клинической больницы № 9 им.

    Читайте так же:  Лечение желчного пузыря и печени таблетки

    Г.Н Сперанского г Москвы (главный врач к.мн Продеус П.П) и на базе Государственного научного центра колопроктологии (ГНЦК) МЗ и СР МЗ РФ (руководитель академик РАМН, профессор Воробьев Г.И)

    Материалы работы доложены и обсуждены на X Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003), на 9 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на научно-практической конференции педиатров Россини «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), на 1 съезде колопроктологов Россини (Самара, 2003), на конференции кафедры детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ (2004), на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004).

    По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

    Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения кишечной диагностики ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы и в учебный процесс кафедры детских инфекционных болезней РМАПО МЗ и СР РФ.

    Структура и объем диссертации

    Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками, 5 фотографиями и 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 148 источников, в том числе 41 отечественных и 107 зарубежных авторов.

    Характеристика детей и методы исследования

    Был проведен анализ течения болезни Крона у 150 детей и подростков, находившихся на лечении и катамнестическом наблюдении в ГНЦ и ДГКБ №9 им. Г.Н Сперанского г. Москвы за период с 1982 по 2003 г.г. Возраст пациентов на момент дебюта заболевания был от 3 месяцев до 17 лет и, в среднем, составил 12,9±4,1 года.

    Диагноз БК устанавливался на основании клинико-лабораторных исследований, включая изучение анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и оценки физического развития больных, клинические симптомы заболевания (абдоминальные боли- степень их выраженности и локализация; частота и консистенция стула, наличие патологических примесей в кале, наличие лихорадки, перианапьных поражений, поражений суставов, кожи и слизистых оболочек), данные клинико-лабораторных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови с определением показателей содержания общего белка и белковых фракций, билирубина, холестерина,а-амилазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор), С-реактивного протеина Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала (микроскопия кала с целью выявления вегетативных форм и цист простейших и обнаружения яиц гельминтов, бактериологическое исследование кала для выявления возбудителей кишечной группы), серологическое исследование крови для выявления диагностических титров антител к возбудителям кишечной группы с целью исключения инфекционного и/или паразитарного колита

    Подтверждение диагноза БК осуществлялось на основании данных рентгено-эндоскопических и морфологических исследований.

    Для проведения анализа течения БК пациенты были разделены на 6 возрастных групп: до 1 года — 4 больных (2,7%), 1-3 года — 6 больных (4%), 3-7 лет — 7 больных (4,7%), 7-10 лет — 17 больных (11,3%), 10-15 лет — 69 больных

    (46%) и 15-17 лет — 47 больных (31,3%). Среди больных детей мальчики составляли большинство (58%).

    [3]

    У 40% детей отмечалось сочетанное поражение толстой и терминального отдела тонкой кишки (илеоколит) Изолированное поражение толстой кишки (колит) диагностировано у 38,6% детей Терминальный илеит выявлен у 19% детей с БК. Среди других локализаций встречались единичные случаи БК полости рта, пищевода, тощей кишки и червеобразного отростка (по 0,6%).

    У 39 (26%) больных отмечалось острое течение БК (длительность заболевания с момента манифестации первых симптомов составила менее 6 месяцев). У остальных 111 (74%) заболевание носило хронический характер Хроническое рецидивирующее течение, при котором длительность клинической ремиссии заболевания между двумя обострениями составляла более 6 месяцев, отмечалось у 27 (18%) больных Хроническое непрерывное течение БК, при котором ремиссии заболевания отсутствовали или были непродолжительными (менее 6 месяцев) наблюдалось у 84 больных (56%)

    Эндоскопическое исследование: эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и фиброколоноскопия (ФКС) проводилось в ГНЦК (зав. отделением эндоскопии проф. Веселов В.В.) и ДГКБ № 9 им Г.Н.Сперанского (зав отделением эндоскопии к.м.н. Рыжов Е.А.). Осмотр верхних отделов ЖКТ выполнялся фиброскопами фирмы «OLYMPUS» (Япония) моделей Р-20, ХР-20, XQ-20 и др. Фиброколоноскопия проводилась колоноскопами фирмы «OLYMPUS» моделей Р-20, ХР-20, XQ-20. ФКС со взятием биопсии слизистой оболочки кишки всем впервые поступившим больным и при повторной госпитализации с целью проведения эндоскопического контроля. Детям до 15 лет ФКС проводилась под общим наркозом. При анализе данных эндоскопического обследования учитывались локализация поражения (терминальный отдел подвздошной кишки, левосторонний, правосторонний или тотальный колит, поражение прямой кишки), эндоскопическая картина (наличие щелевидных язв, афт, эрозий, псевдополипов).

    Рентгенологические исследования (ирригоскопия, рентгеноскопия ЖКТ с барием) проводилась в ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского и в отделении рентгенологии ГНЦК (зав. отделением к.м.н. Тихонов A.A.). При анализе данных рентгенологического обследования учитывались наличие характерных рентгенологических признаков (изменение эластичности стенки кишки, ее утолщение, сужение просвета кишки, наличие язв и язвенно-нодулярного рельефа («булыжной мостовой»).

    Гистологическое исследование биоптатов проводилось в патологоанатомическом отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского (зав. отделением Попова MB.). В работе использованы данные гистологического исследования биоптатов и послеоперационного материала, выполненных в патоморфологической лаборатории ГНЦК (зав. лабораторией профессор Капуллер Л.Л.). Анализ морфологических данных проводился с целью изучения частоты гистологического подтверждения БК у детей (обнаружение саркоидоподобных гранулем) при эндоскопической биопсии и при исследовании резецированных участков кишки.

    Наряду с общепринятыми методами диагностики, проводилось исследование концентрации в крови провоспалительных цитокинов фактора некроза опухолей а (ФНОа) и интерлейкина lß (Ил-lß) с применением тест-системы фирмы «SytElisa» (США) с порогом чувствительности для ФНОа 15,6 пг/мл, для Ил-lß 8 пг/мл. Для анализа использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением мышиных моноклональных антител против человеческого ФНОа и Ил-lß. Анализ визуализировался с использованием коныогата козьих антикроличьих антител с щелочной фосфатазой и последующей реакцией с хромогеном. Исследования проводились в иммунологической лаборатории ГНЦК (с.н.с., доктор мед.наук Конович Е.А.).

    Перечень и объем проведенных исследований

    Перечень исследований количество

    Клинический анализ крови 150

    Клинический анализ мочи 150

    Биохимический анализ крови 150

    Микроскопическое исследование кала 150

    Бактериологическое исследование кала 150

    Серологическое исследование крови 150

    Видео удалено.
    Видео (кликните для воспроизведения).

    Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 128

    Источники


    1. Румянцев, А. Желчнокаменная болезнь / А. Румянцев. — М.: СпецЛит, 2018. — 503 c.

    2. Нейфах, А. А. Гены и развитие организма / А.А. Нейфах, Е.Р. Лозовская. — М.: Наука, 1984. — 192 c.

    3. Никольченко, А. П. Мочекаменная болезнь. Лучшие методы лечения / А.П. Никольченко. — М.: Вектор, 2013. — 128 c.
    4. Здродовский, П. Ф. Бруцеллез / П.Ф. Здродовский. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2016. — 244 c.
    Поражение печени при болезни крона у детей
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here