Неалкогольная болезнь печени рекомендации

Предлагаем важную информацию на тему: неалкогольная болезнь печени рекомендации. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Неалкогольная жировая болезнь печени – прогрессирующий бич современности.

Неалкогольная жировая болезнь печени (в зарубежной литературе встречается аббревиатура NAFLD – Nonalcoholic fatty liver disease) – это жировое поражение печени (стеатоз) которое возникло без значительного употребления алкоголя человеком или другой вторичной причины, которая может привести к накоплению жира в клетках печени (гепатоцитах).

Что такое неалкогольная жировая болезнь печени?

Развитие неалкогольного жирового поражения печени связано с наличием у человека сахарного диабета 2 типа, ожирения, а также с гиперлипидемии. Пациенты только с ожирением в отсутствии метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет 2 типа и гиперлипидемия) также имеют повышенный риск развития неалкогольного жирового поражения печени.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это мультисистемное заболевание с осложнениями, которое возникает на фоне ожирения, сахарного диабета и может приводить к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, развитию злокачественных опухолей (печень, молочная железа, толстая кишка) и синдрому поликистоза яичников.

Неалкогольная жировая болезнь печени печени является наиболее распространенной формой заболевания печени в западных странах. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Люди с высоким индексом массы тела в позднем подростковом возрасте подвержены риску прогрессирования заболеваний печени и развитию гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Последующее развитие сахарного диабета 2 типа добавляет еще больший риск развития прогрессирующего заболевания печени.

Статистика.

В настоящее время распространенность НАЖБП во всем мире приближается к 25%. Распространенность НАЖБП в Соединенных Штатах увеличивается из-за растущей заболеваемости ожирением и сахарным диабетом 2 типа. Текущие прогнозы в США указывают на увеличение числа НАЖБП на 21%, что приведёт к общей распространенности до 33,5% к 2030 г. В сочетании с увеличением количества пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) на 63%, число пациентов с декомпенсированной болезнью печени на конечной стадии увеличится на 168%, а число пациентов с развивающейся болезнью увеличится на 137%. Растущее число пациентов с НАЖБП и с фиброзом печени указывает на то, что цирроз печени в исходе жировой дистрофии, вероятно, станет наиболее распространенной причиной трансплантации печени.

В недавней публикации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) содержатся рекомендации по оценке и лечению пациентов с НАЖБП. Это руководство формирует основу для этой статьи. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) опубликовала дополнительное руководство по НАЖБП в 2016 году.

Клинические вопросы.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» включает в себя такие состояния, как стеатоз печени с накоплением жира в гепатоцитах без воспаления, так и с воспалением и повреждением гепатоцитов, с формированием или без формирования фиброза или цирроза. Таким образом, НАЖБП – любое клинически значимое жировое поражение печени.

НАЖБП развивается при отсутствии значительного потребления алкоголя, наследственных расстройств или приёма гепатотоксичных лекарств, и часто ассоциируется с резистентностью к инсулину, компонентами метаболического синдрома или ожирением.

Рентгенологическое исследование (мультиспиральная компьютерная томография) или гистологическое исследование (биопсия) печени могут идентифицировать НАЖБП.

Чтобы поставить диагноз НАЖБП, необходимо подтсвердить по гистологической картине стеатоз (жировое поражение печени) более 5%.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – более тяжёлая форма НАЖБП. Этот диагноз подтверждается также биопсией. По биопсии при НАСГ ббудет определяться стеатоз печени, участки воспаления и повреждения гепатоцитов. У 15% пациентов НАСГ будет прогрессировать до цирроза.

Гистологическая картина неалкогольного жирового поражения печени – неалкогольного стеатогепатита.

Закон цикличности.

Существует, так называемый, “закон цикличности”. У пациентов с НАЖБП чаще встречается метаболический синдром, а у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается НАЖБП. Ожирение – как общее, так и висцеральное – является наиболее распространенной причиной развития НАЖБП. Рекомендации EASL предполагают, что все люди со стеатозом печени должны быть обследованы на наличие признаков метаболического синдрома. Сахарный диабет 2 типа выявляется у 67% пациентов с НАЖБП и связан с развитием как стеатоза печени, так и неалкогольного стеатогепатита. Пациенты с НАЖБП имеют повышенную вероятность развития сахарного диабета 2 типа.

Худые тоже болеют.

Однако, не каждый пациент с НАЖБП страдает ожирением. Семь процентов худых пациентов имеют НАЖБП, особенно при наличии метаболического синдрома. Худые пациенты с жировой дистрофией печени также наблюдаются среди пациентов с синдромом поликистозных яичников. По сравнению с худыми пациентами, страдающие ожирением с НАЖБП, чаще имеют более выраженный фиброз и худший клинический прогноз. У пациентов без ожирения с НАЖБП распространенность гипертонии, сахарного диабета, метаболического синдрома и стеатогепатита ниже, чем у пациентов с ожирением, но они по-прежнему подвержены риску развития прогрессирующего заболевания печени и связанных с этим метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний.

Алкоголь и стеатогепатит.

Употребление алкоголя приведет к жировой дистрофии печени, и следует исключить значительное потребление алкоголя у любого пациента, у которого подозревается НАЖБП. При определении количества суточного потребления алкоголя более 30 г для мужчин и более 20 г для женщин, преимущественное поражение печени связывают с алкоголем.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • Оценка НАЖБП «должна тщательно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулинорезистентность или диабет, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников и апноэ во сне».
  • «Пациенты со случайным печеночным стеатозом, обнаруженным при визуализации (УЗИ, МСКТ и тд), у которых отсутствуют какие-либо связанные с печенью симптомы, и которые имеют нормальную биохимию печени, должны быть оценены на наличие метаболических факторов риска и альтернативных причин развития НАЖБП».
  • «Врач должен всегда насторожиться о наличии НАЖБП и НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа».
  • «Текущее или недавнее употребление алкоголя> 21 стандартного напитка в среднем в неделю у мужчин и> 14 стандартных напитков в неделю в среднем у женщин является разумным порогом для (определения) значительного потребления алкоголя»
Читайте так же:  Дробление камней в желчном пузыре лазером

Оценка рисков развития НАЖБП и прогрессирования заболевания.

Неалкогольная жировая болезнь печенСкрининг осложнений НАЖБПи является прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Однако текущее руководство AASLD не рекомендует проводить скрининг бессимптомных пациентов с высоким риском НАЖБП по следующим причинам:

[2]

  • дороговизна скрининга;
  • ограниченные варианты лечения;
  • текущая неэффективность диагностических инструментов скрининга, таких как рутинные анализы печени и УЗИ печени.

Это противоречит руководству EASL, согласно которому пациенты с ожирением или метаболическим синдромом должны обследоваться на НАЖБП с помощью биохимического анализа крови или УЗИ.

[3]

Риск развития фиброза у пациентов с НАЖБП и НАСГ.

Фиброз печени у пациентов с НАЖБП прогрессирует нелинейно. Исходные клинические и гистологические характеристики не позволяют точно предсказать, у каких пациентов будет прогрессировать заболевания печени в фиброз или цирроз. Возраст пациента и наличие компонентов метаболического синдрома могут идентифицировать лиц с более высоким риском развития фиброза и цирроза печени. Значительный фиброз печени может быть выявлен неинвазивными методами. Магнитно-резонансная эластография и волновая эластография являются эффективными для определения наличия значительного фиброза печени. Оба этих метода имеют большую точность, чем другие неинвазивные тесты для оценки наличия фиброза.

Неинвазивное тестирование для диагностики неалкогольного стеатогепатита еще не разработано. При подозрении НАСГ следует проводить биопсию печени. Риск фиброза, цирроза и развития ГЦК у пациентов с НАСГ намного выше, чем у пациентов с НАЖБП.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • Руководство AASLD указывает, что пациенты, у которых обнаружена жировая дистрофия печени, «у которых есть симптомы или признаки, относящиеся к заболеванию печени, или у которых были плохие биохимические анализы, должны оцениваться подозрительными в отношении НАЖБП»
  • У лиц с НАЖБП наличие метаболического синдрома «предсказывает наличие стеатогепатита»
  • «Биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП, у которых повышенн риск развития стеатогепатита и / или прогрессирующего фиброза» или когда «конкурирующая этиология стеатоза печени и наличие и / или тяжесть сопутствующих хронических заболеваний печени невозможно подтвердить без биопсии “.

Скрининг осложнений НАЖБП.

Цирроз в исходе неалкогольного поражения печени зачастую выявляется случайно при визуализации или прохождении плановой диспансеризации. У некоторых пациентов с циррозом печени наблюдаются сопутствующая тромбоцитопения, спленомегалия или высокие показатели фиброза.

НАЖБП связана с повышенным риском развития рака, в том числе ГЦК, колоректального рака у мужчин и рака молочной железы у женщин, особенно у лиц со значительным фиброзом печени. НАЖБП является третьей по распространенности причиной развития ГЦК после алкогольного заболевания печени и гепатита С, и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

ГЦК может развиваться при отсутствии цирроза, хотя вероятность этого низкая. Это поднимает вопрос о том, следует ли обследовать пациентов с НАЖБП при отсутствии цирроза на наличие ГЦК. Большое количество пациентов с НАЖБП и ограниченные возможности современных радиологических методов исследования позволяют предположить, что программы скрининга могут быть бесполезными.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • «Пациентов с циррозом печени при НАСГ следует обследовать на наличие варикозно-расширенных вен желудка».
  • «Пациенты с циррозом печени в исходе НАЖБП должны быть обследованы на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы».
  • «Нынешние данные не поддерживают рутинный скрининг гепатоцеллюлярной карциномой у пациентов с нецирротическим НАСГ».

Связанная патология.

Пациенты с НАЖБП имеют больший риск сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний почек, включая поражения коронарных артерии и цереброваскулярные заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания являются частой причиной смерти у пациентов с НАЖБП. Существует обеспокоенность по поводу использования статинов у пациентов с заболеваниями печени из-за потенциального риска лекарственного повреждения печени. Современные данные не идентифицируют статин-ассоциированное повреждение печени; использование статинов для контроля гиперлипидемии у пациентов с заболеваниями печени в настоящее время разрешено. Фактически, данные указывают на то, что статины могут быть полезны у пациентов с заболеваниями печени и могут снижать риск осложнений портальной гипертензии.

Из руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD):

  • «Агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний должна рассматриваться у всех пациентов с НАЖБП».
  • «Пациенты с НАЖБП или НАСГ не подвержены более высокому риску серьезных повреждений печени от статинов».

Лекарственные препараты.

  • Пиоглитазон уменьшает фиброз печени, в том числе у пациентов без сахарного диабета 2 типа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, улучшает ли он общие печеночные результаты у пациентов со стеатогепатитом.
  • Витамин Е может снижать биохимические показатели в анализах у пациентов с НАЖБП и улучшать гистологические признаки стеатогепатита.
  • Урсодезоксихолевая кислота, метформин и омега-3 жирные кислоты не рекомендуются для лечения НАЖБП.

Трансплантация печени.

Все большему количеству пациентов с НАЖБП выставляют показания к трансплантации печени. Сохранение ожирения и сахарного диабета 2 типа увеличивает образование стеатоза в новом трансплантате печени.

У пациентов с подозрением на НАЖБП необходимо исключить конкурирующую этиологию стеатоза и сопутствующих хронических заболеваний печени.

Неалкогольная болезнь печени рекомендации

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Календарь мероприятий

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года Дорогие друзья! Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени». Лекторы: Маевская Марина.

Дата проведения: 19 сентября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности». Лектор: Маевская Марина.

Дата проведения: 15 октября 2019 года Дорогие друзья! Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Реабилитация пациента с алкогольной болезнью печени». Лектор: Маевская Марина.
Читайте так же:  При какой температуре гибнет описторхоз

Мы в социальных сетях

Доступ к материалам сайта для членов РОПИП

Уважаемые коллеги!

Обращаем Ваше внимание, что для членов нашего общества доступен дополнительный раздел «Материалы для членов РОПИП». Для доступа к данному разделу необходимо войти на сайт под своим логином/паролем. Подробнее о членстве смотрите в разделе «ВСТУПИТЬ в РОПИП»

Цикл вебинаров «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени»

Даты проведения: 16-17 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в цикле вебинаров на тему «Жизнь с болезнью: вкусная и полезная еда для пациентов с циррозом печени».

Лекторы: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Горожанина Анастасия Александровна, врач-кулинар, выпускница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Профессиональный повар — National Vocational Qualifications chef, Москва, Россия

Цикл мастер-классов по ультразвуковой диагностике в гепатологии «Scan & study»

Даты проведения: 21 сентября, 19 октября, 02 ноября, 16 ноября, 23 ноября 2019 года

Место проведения: г. Москва

Российское общество по изучению печени в партнерстве с Клиникой «К+31» приглашают Вас принять участие в уникальном цикле мастер-классов по ультразвуковой диагностике в гепатологии «Scan & study».

Вебинар «Холестатический синдром при беременности»

Дата проведения: 19 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Российское общество по изучению печени приглашает Вас принять участие в вебинаре «Холестатический синдром при беременности».

Лектор: Маевская Марина Викторовна, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, вице-президент Российского общества по изучению печени, Москва, Россия.

Интернет-конференция «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике»

Дата проведения: 23 сентября 2019 года

Дорогие друзья!

Приглашаем Вас принять участие в интернет-конференции на тему «Ингибиторы иммунно-контрольных точек в клинической практике».

Лектор: Ивашкин Владимир Трофимович, главный гастроэнтеролог МЗ РФ, академик РАН, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, президент Российского общества по изучению печени, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, Москва, Россия.

Обновлено Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (Hepatology, июль 2017)


В журнале «Гепатология» 17 июля 2017 г. опубликовано Практическое руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени.

Документ содержит 53 рекомендации:

1. Продолжительное или недавнее употребление алкоголя более 21 стандартного объема в среднем в неделю у мужчин и более 14 стандартного объема в среднем в неделю у женщин является резонным порогом по значительному употреблению алкоголя у пациентов с подозрением на Неалкогольную жировую болезнь печени (НЖБП).

2. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов с симптомами или признаками, связанными с болезнями печени, либо при не нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо рассматривать, как пациентов с подозрением на НЖБП и проводить соответствующее обследование.

3. При случайном обнаружении печеночного стеатоза при обследовании методами визуализации у пациентов без симптомов или признаков, связанных с болезнями печени, либо при нормальной печеночной биохимии, данных пациентов необходимо обследовать на наличие метаболических риск-факторов (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия) и альтернативных причин печеночного стеатоза, таких как употребление значительных количеств алкоголя либо лекарств.

4. В настоящее время не рекомендуется проводить рутинный скрининг на НЖБП у пациентов с высоким риском, которые обращаются в поликлиники по поводу диабета или ожирения, ввиду неопределённости вокруг диагностических тестов и методов лечения, совместно с недостаточными данными о пользе и эффективности скрининга в долгосрочном периоде.

5. У пациентов с диабетом 2-го типа должен быть высокий уровень подозрения на НЖБП и неалкогольный стеатогепатит. С целью выявления пациентов с низким или высоким риском запущенного фиброза (мостовидный фиброз или цирроз) можно применять клинические инструменты, такие как Шкала фиброза НЖБП либо FIB4, либо с контролируемой вибрацией транзиторной эластографией.

6. В настоящее время не рекомендуется проводить систематический скрининг членов семьи на НЖБП.

7. При обследовании пациента с подозрением на НЖБП, необходимо исключить конкурирующие этиологии стеатоза и сочетанные распространенные хронические болезни печени.

8. У пациентов с подозрением на НЖБП при постоянно высоком сывороточном ферритине и повышенном насыщении трансферрина железом, особенно при наличии гомозиготной или гетерозиготной мутации C282Y HFE, необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени.

9. Необходимо провести обследование на аутоиммунную болезнь печени при наличии высокого титра сывороточных антител совместно с другими признаками, предполагающими аутоиммунную болезнь печени (аминотрансферазы более чем в 5 раз превышающие верхнуюю границу нормы, высокие глобулины, или высокое соотношение общего белка к альбумину).

10. При изначальном обследовании пациентов с подозрением на НЖБП необходимо учитывать наличие очень часто связанных сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, дислипидемия, инсулино-резистентность или диабет, гипотиреоидизм, синдром поликистоза яичников и апноэ сна.

11. У пациентов с НЖБП метаболический синдром прогнозирует наличие стеатогепатита. Наличие метаболического синдрома можно использовать для нацеливания пациентов на биопсию печени.

12. Шкала Фиброза НЖБП или индекс FIB4 являются полезными клиническими инструментами для выявления пациентов с НЖБП с большей вероятностью наличия мостовидного фиброза (стадия 3) или цирроза (стадия 4).

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

13. Контролируемая вибрацией транзиторная эластография или магнитно-резонансная эластография являются полезными клиническими инструментами для выявления запущенного фиброза у пациентов с НЖБП.

Читайте так же:  Жировой гепатоз народные средства

14. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с НЖБП, у которых имеется повышенный риск стеатогепатита и/или запущенного фиброза.

15. Можно применять наличие метаболического синдрома, Шкалу фиброза НЖБП или индекс FIB4, или измеренную при помощи контролируемой вибрацией транзиторной эластографии или магнитно-резонансной эластографии уплотнения печени, с целью выявления пациентов с риском стеатогепатита и/или запущенного фиброза.

16. Необходимо рассмотреть возможность проведения биопсии печени у пациентов с подозрением на НЖБП, у которых невозможно без биопсии печени исключить конкурирующие этиологии стеатоза печени и наличие и/или тяжесть сопутствующих хронических болезней печени.

17. Паталого-анатомическое заключение должно включать различие между неалкогольной жировой печенью (стеатоз), неалкогольной жировой печенью с воспалением и неалкогольным стеатогепатитом (стеатоз с лобулярным и портальным воспалением и гепато-целлюлярным баллонированием). Будет полезным включать комментарии об тяжести (лёгкое, умеренное, тяжелое). Если необходимо, то можно применять специфические бальные системы, такие как NAS (128) и/или Стеатоз Активность Фиброз (SAF) (128,129).

18. Необходимо описать наличие или отсутствие фиброза. При его наличии, необходимо заключение о локализации, количестве и паренхимальном ремоделировании.

19. Фармакологическое лечение, нацеленое в основном на улучшение течения болезни печени, обычно назначается только пациентам с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом и фиброзом.

20. Снижение веса обычно снижает стеатоз печени и может быть достигнуто либо изолированно гипокалорийной диетой, либо в сочетании с повышением физической активности. Наиболее вероятным способом поддержания сниженного веса со временем является комбинация гипокалорийной диеты (снижение на 500 – 1000 ккал/день) и физические упражнения умеренной интенсивности.

21. Для улучшения стеатоза понадобится снижение веса как минимум на 3-5 %. Больший процент снижения веса (7-10 %) понадобится для улучшения большинства гистопатологических признаков неалкогольного стеатогепатита, включая фиброз.

22. Изолированное применение физических упражнений у взрослых с НЖБП может предупредить или снизить стеатоз печени, но остается не ясной способность физических упражнений улучшать другие аспекты гистологии печени.

23. Не рекомендуется применение метформина для лечения неалкогольного стеатогепатита у взрослых пациентов.

24. У пациентов с/без диабета 2-го типа с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, пиоглитазон улучшает гистологию печени. Поэтому пиоглитазон можно применять для лечения данных пациентов. Перед началом терапии необходимо обсуждать с пациентами риски и пользу.

25. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку безопасности и эффективности, пиоглитазон не должен применяться для лечения пациентов с НЖБП без подтвержденного на биопсии неалкогольного стеатогепатита.

26. На данный момент будет преждевременным рассматривать агонисты глюкагоноподобного пептида-1, чтобы применять их непосредственно для лечения болезней печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом.

27. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у взрослых без диабета с подтвержденным на биопсии неалкогольным стеатогепатитом, поэтому витамин Е можно рассмотреть к применению у данной категории пациентов.

28. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные в поддержку эффективности, не рекомендуется применение витамина Е для лечения неалкогольного стеатогепатита у пациентов с диабетом, при НЖБП без биопсии печени, при неалкогольном стеатогепатитном циррозе или криптогенном циррозе.

29. При наличии показаний, можно рассмотреть бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением и с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом.

30. На данный момент будет преждевременным рассматривать бариатрические операции на верхних отделах ЖКТ, как утвержденную опцию непосредственно для лечения неалкогольного стеатогепатита.

31. Тип операции, безопасность и эффективность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ у пациентов с ожирением, с установленным циррозом как следствие НЖБП при наличии показаний, на данный момент не определены. У соответствующих пациентов с компенсированным неалкогольным стеатогепатитом или криптогенным циррозом, можно рассмотреть на индивидуальной основе возможность бариатрической операции на верхних отделах ЖКТ, решение при этом принимает опытный бариатрический хирург.

32. Не рекомендуется применять урсодезоксихолевую кислоту для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита.

33. Не рекомендуется применять омега-3 жирные кислоты непосредственно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита, но омега-3 жирные кислоты могут применяться в лечении гипертриглицеридемии у пациентов с НЖБП.

34. Пациенты с НЖБП не должны употреблять большие количества алкоголя.

35. Нет достаточных данных, чтобы дать рекомендации по поводу употребления небольших количеств алкоголя пациентами с НЖБП.

36. У пациентов с НЖБП имеется высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Поэтому всем пациентам с НЖБП необходимо рассмотреть возможность агрессивной модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

37. У пациентов с НЖБП или с неалкогольным стеатогепатитом нет повышенного риска серьезного повреждения печени статинами. Поэтому можно применять статины для лечения дислипидемии у пациентов с НЖБП и неалкогольным стеатогепатитом. Статины могут применяться у пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом, но необходимо избегать применения статинов у пациентов с декомпенсированным циррозом.

38. До тех пор пока не будут получены дополнительные данные по безопасности и эффективности у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом, не рекомендуется применять обетихолевую кислоту офф-лейбл для лечения неалкогольного стеатогепатита.

39. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом имеется высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому особое внимание необходимо уделять выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (клинически явных или скрытых) во время процесса оценки на трансплантацию печени.

40. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитным циррозом необходимо проводить скрининг на гастроэзофагеальный варикоз согласно соответствующему практическому руководству.

41. У пациентов с подозрением на цирроз как следствие НЖБП необходимо рассмотреть возможность проведения скрининга на гепатоцеллюлярную карциному.

42. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинный скрининг и мониторинг на гепатоцеллюлярную карциному у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом без цирроза.

43. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное проводение повторных биопсий печени у пациентов с НЖБП или неалкогольным стеатогепатитом, но это можно рассмотреть в индивидуальном порядке.

Читайте так же:  Как вывести описторхоз в домашних

44. У маленьких детей с жировой инфильтрацией печени либо у детей с жировой инфильтрацией печени без повышенного веса, необходимо проводить тестирование на моногенные причины хронических болезней печени, таких как дефекты окисления жирных кислот, лизосомальные болезни накопления и пероксисомальные расстройства, в дополнение к другим причинам, рассматриваемым у взрослых.

45. У детей с НЖБП часто имеются низкие титры аутоантител, но при обнаружении высоких титров, особенно совместно с повышением сывороточных аминотрансфераз, повышенными глобулинами или высоким соотношением общего протеина к альбумину, необходимо проведение биопсии печени для исключения аутоиммунного гепатита или связанных аутоиммунных расстройств.

46. Ввиду скудности данных, невозможно сделать официальную рекомендацию по поводу скрининга на НЖБП у детей с повышенным весом или ожирением.

47. Бипсия печени должна выполняться у тех детей с подозрением на НЖБП, у которых не ясен диагноз или при возможном наличии нескольких диагнозов, или перед началом потенциально гепатотоксичной лекарственной терапии.

48. У детей перед началом фармакотерапии по поводу неалкогольного стеатогепатита необходимо проведение биопсии печени для установления диагноза неалкогольного стеатогепатита.

49. Для надлежащего описания НЖБП у детей, патологоанатомы, которые проводят интерпретацию биопсий печени у детей, должны осознавать то, что очень часто обнаруживается уникальная структура у детей с НЖБП.

50 и 51 (совмещенные пункты). Лечением первого выбора у детей с НЖБП является интенсивная модификация образа жизни, так как изменение образа жизни улучшает аминотрансферазы и гистологию печени.

52. Назначение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день не дает пользы у детей с НЖБП и поэтому не должно назначаться исключительно для лечения НЖБП или неалкогольного стеатогепатита. Эффект назначения более высоких доз метформина не известен.

53. Витамин Е (RRR-α-токоферол) при применении в дневной дозе 800 МЕ/день улучшает гистологию печени у некоторых детей с подтвержденным биопсией Неалкогольным стеатогепатитом. Безопасность длительного применения высоких доз витамина Е у детей не известна. Можно применять витамин Е для лечения Неалкогольного стеатогепатита у детей, но необходимо обсуждать с каждым пациентом все риски и пользу.

Детали руководства смотрите в прикрепленном файле.

Автор обзора

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

[1]

Неалкогольная жировая болезнь печени. Основы медикаментозного лечения

В ходе множества исследований было достоверно доказано, что изменение образа жизни пациента существенно влияет на прогресс в лечении НАЖБП.

Рандомизированное исследование эффективности снижения веса у пациентов с ожирением при НАЖБП, проведенное Promrat K. и соавторами в 2010 году показало, что в группе пациентов, которые в течение 48 недель соблюдали диету и 200 минут в неделю уделяли умеренной физической активности процент потери веса составил 9,8% против 0,2% в группе пациентов, соблюдавших только диету. Важно отметить, что у исследуемых, снизивших вес на более чем 7% была выявлена значительная положительная динамика в уменьшении стеатоза, баллонной дистрофии и воспалительной инфильтрации, а также уменьшился показатель активности заболевания по шкале NAS.

Основные рекомендации по изменению образа жизни можно свести к следующему:

— Для того, чтобы индуцировать потерю веса 500-1000 г в неделю необходим энергетический дефицит в 500-1000 ккал.

— Целевые значения потери веса составляют 7-10% от изначальной массы тела

— Рекомендовано придерживаться низкоуглеводной кетогенной диеты или высокобелковой. Средиземноморская диета также показала свою эффективность в уменьшении количества печеночного жира.

— Следует избегать фруктозы в качестве подсластителя в еде и напитках

— 150-200 минут умеренной физической нагрузки в неделю оказывают существенный эффект на уменьшение жирового гепатоза и фиброза. Силовые и аэробные нагрузки в равной степени эффективны в предупреждении прогрессирования НАЖБП. [1]

Лекарственная терапия применяется в лечении прогрессирующих и начальных форм НАСГ у пациентов, с высоким риском развития фиброза (пациенты старше 50 лет, страдающие диабетом или метаболическим синдромом, с высокими показателями АЛТ).

Важно отметить, что до сих пор ни один препарат не прошел III фазу клинических испытаний и в настоящее время протокола специфической терапии попросту не существует. [1]

Мета-анализ, проведений в 2009 году установил, что применение метформина в течение 6-12 месяцев в сочетании с изменением образа жизни пациентов не привело к существенным изменениям уровня аминотрансфераз и гистологии печени. В настоящее время метформин не рекомендуется для специфической терапии НАСГ. [1]

Ряд исследований показал эффективность росиглитазона и пиоглитазона в лечении НАСГ. В крупном мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании PIVENS оценивался эффект применения пиоглитазона (30 мг/сут), витамина Е (800ЕД/сут) и плацебо в группе пациентов из 247 человек, не страдающих сахарным диабетом II типа, в течение 24 месяцев. В группе, получавшей пиоглитазон отмечено существенное улучшение гистологической структуры печени (уменьшение стеатоза, баллонной дистрофии, воспаления) и нормализация уровня печеночных трансфераз. Однако существенного влияния на фиброз пиоглитазон не оказывает. Стоить отметить, что в группе, получавшей этот препарат, отмечалась прибавка в весе в среднем 4,7 кг по сравнению с группой, получавшей плацебо.

В мета-анализе, оценивавшем риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом II типа, получавших пиоглитазон, было установлено, что препарат на 18% уменьшает общую смертность, количество инфарктов миокарда и инсультов, то есть риск развития острой сердечно-сосудистой патологии. Однако частота развития хронической сердечной недостаточности у пациентов, получавших пиоглитазон, составила 2,3% против 1,8% в контрольной группе, что говорит о необходимости соблюдать осторожность при его назначении пациентам с нарушениями функций миокарда. В связи с риском сердечно-сосудистых осложнений росиглитазон снят с продажи и не используется в Европе, а в США его применение крайне ограничено. [4]

Читайте так же:  Гепатит неясной этиологии

Оксидативный стресс рассматривается как ключевой механизм повреждения гепатоцеллюлярной системы и фактор прогрессирования НАСГ. В исследовании PIVENS назначение пациентам витамина Е в дозировке 800 ЕД/сутки привело к существенному уменьшению стеатоза, баллонной дистрофии и воспаления у 36% пациентов с НАСГ (против 21% в контрольной группе). В педиатрическом рандомизированном контролируемом исследовании TONIC, проведенном в 2011 году, было установлено, что витамин Е не уменьшал воспаления, стеатоза и не снижал уровня аминотрансфераз, однако оказал заметное влияние на баллонную дистрофию и показал вдвое больший эффект, чем плацебо по степени разрешения НАСГ у детей. [1,3]

Урсодезоксихолевая кислота обладает противовоспалительной, иммуномодулирующей и антиапоптотической активностью и широко применяется в лечении хронических заболеваний печени, сопровождающихся холестазом. В ходе рандомизированного двойного слепого исследования, проведенного в 2009 году Ratziu и соавторами было достоверно доказано снижение активности печеночных трансаминаз в группе пациентов, получавших урсодезоксихолевую кислоту в высоких дозах (30 мг/кг в день) в течение 12 месяцев по сравнению с плацебо-группой. Аналогичные результаты в лечении НАСГ были получены в 2015 году Ozel Coskin и группой соавторов при назначении УДХК в дозировке 15 мг/кг длительностью приема 6 месяцев. Урсодезоксихолевая кислота снижает чувствительность гепатоцитов к токсичным агентам и уменьшает выраженность воспаления. За счет уменьшения ТБК-реактантов (вторичных продуктов перокисного окисления липидов) — активаторов фиброгенеза УДХК препятствует прогрессированию фиброза печени.

Пентоксифиллин, ингибитор ФНО, показал увеличение краткосрочной выживаемости у пациентов с тяжелыми формами алкогольных гепатитов. Пилотное исследование по применению пентоксифиллина в лечении неалкогольных стеатогепатитов, проведенное в 2004 году показало, что применение 1200-1600 мг в сутки позволяет нормализовать уровень печеночных трансаминаз. [3]

Другое пилотное исследование с участием 10 пациентов выявило ощутимое снижение уровня трансаминаз, уменьшение стеатоза, фиброза и воспалительных явлений при применении бетаина, активатора метаболического метилирования. [3]

Перспективы развития лекарственной терапии НАЖБП

С развитием методов неинвазивной диагностики в последнее десятилетие сделан прорыв в понимании механизмов патогенеза неалкогольной жировой болезни печени. Гормон адипоцентин, вырабатываемый жировой тканью, оказывает влияние на механизмы сенсибилизации к инсулину, доказан его гепатопротекторный эффект. Он участвует в регуляции накоплении жира в гепатоцитах и в связи с этим имеет существенное значение в формировании НАЖБП. Применение адипоцентина на животной модели показало хороший эффект по снижению стеатоза и фиброза, нормализации уровня трансаминаз, что создает перспективу исследования препарата на людях.

Многообещающие результаты применения тиоглитазонов и фибратов (антагонисты PPAR? и PPAR?) в лечении НАСГ получены в пилотных исследованиях. Агент GFT-505, являющийся агонистом PPAR? и PPAR? на животных моделях НАСГ алиментарного генеза продемонстрировал выраженные антифибротические и противовоспалительные свойства. При применении на людях GFT-505 показал улучшение биохимических показателей печени, уменьшение дислипидемии и улучшение чувствительности к глюкозе у пациентов с инсулинрезистентностью. Сейчас продолжается вторая стадия рандомизированного контролируемого исследования этого препарата. [9,10]

Жирные кислоты работают как сигнальные молекулы, регулируя жировой обмен в печени. Они активируют ядерный гормональный рецептор FRX (фарнезоидный х рецептор), занимающий центральное место в регуляции, синтезе и транспорте жирных кислот. Он также регулирует гликогенолиз, глюконеогенез и липогенез в тканях печени. Действие обетихолевой кислоты, агониста фарензоидных х рецепторов, исследовалось в крупном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании FLINT среди пациентов с нецирротическим неалкогольным стеатогепатитом. У 45% исследуемых, получавших препарат, было зафиксировано улучшение гистологической структуры печени, нормализация уровня печеночных ферментов. [8]

В последние годы число случаев НАЖБП неуклонно увеличивается. Из-за большой вариабельности клинического течения и неоднозначного прогноза разработка алгоритмов лечения ведется до сих пор. Прорыв в понимании патогенеза позволил открыть новые молекулярные агенты, благодаря которым может проводится более точная диагностика и прецизионное лечение.

Лечение НАЖБП требует от пациентов достаточной комплаентности для достижения ощутимых результатов, так как диетотерапия и изменение образа жизни по-прежнему остаются основными методами воздействия на течение заболевания. Прицельное внимание отводится контролю и лечению сердечно-сосудистой патологии, так как она остается основной причиной смерти среди больных с НАЖБП.

Результаты исследования генетических маркеров и биохимических агентов, проведенные за последние 5 лет, позволяют надеяться на создание эффективной патогенетической терапии неалкогольного жирового гепатоза и стеатогепатита.

Список используемой литературы:

  1. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Gu > doi:10.1038/ng.2901.
  2. Liu YM, Moldes M, Bastard JP, et al. (2004). «Adiponutrin: A new gene regulated by energy balance in human adipose tissue».J. Clin. Endocrinol. Metab.89 (6): 2684–9. doi:10.1210/jc.2003-031978. PM > Медведева К.Е.

Источники


  1. Вакцины и вакцинация. Национальное руководство (+ CD-ROM). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 880 c.

  2. Респираторные инфекции у туристов и мигрантов. Часть 1. Туберкулез, другие микобактериозы, легионеллез, тяжелый острый респираторный синдром. — М.: СпецЛит, 2015. — 194 c.

  3. Рамазанов, М.Р. Механическое стимулирование ангиогенеза / М.Р. Рамазанов. — М.: Медицина, 2003. — 961 c.
  4. Громашевский, Л. В. Общая эпидемиология. Учебник / Л.В. Громашевский. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2005. — 320 c.
Неалкогольная болезнь печени рекомендации
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here