Кома при циррозе

Предлагаем важную информацию на тему: кома при циррозе. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Кома при циррозе печени

Циррозом печени называют серьезное патологическое состояние самой крупной железы организма, при котором происходит диффузное разрастание соединительнотканных волокон в ее тканях. Для заболевания характерна ускоренная регенерация печеночной паренхимы. Скорость процесса восстановления настолько велика, что сопровождается образованием незрелых гепатоцитов (клеток железы), результатом чего становится изменение анатомо-функциональных особенностей органа.

Попросту говоря, печень больше не может в полной мере выполнять свою работу. С прогрессированием заболевания состояние железы и самого пациента постепенно ухудшается. Цирроз опасен своими осложнениями: артериальной гипотензией, развитием геморрагического синдрома, появлением «сосудистых звездочек», гинекомастии у мужчин и гирсутизма у женщин, возникновением асцита, гепаторенального и гепатопульморального синдромов.

Печеночная кома при циррозе печени – еще одно серьезное осложнение, которое проявляется резким угнетением функций центральной нервной системы (ЦНС). Коматозное состояние является последней стадией печеночной энцефалопатии. В статье рассмотрено, что представляет собой патология, как проявляется и можно ли вылечить пациента, страдающего подобным расстройством.

Причины и механизм развития

Так как гепатоциты на фоне цирроза не могут выполнять свои функции, нарушается процесс обезвреживания аммиака и других токсических веществ, которые поступают из кишечника. У здорового человека аммиак принимает участие в цикле Кребса-Гензелейта, то есть в процессе синтеза мочевины. Более того, только клетки печени имеют полный набор ферментативных веществ, необходимых для этих химических реакций.

При нарушении работы гепатоцитов аммиак остается неионизированным, то есть в такой форме, которая легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Результатом становится кислородное голодание клеток ЦНС. Развитие специфической симптоматики объясняется синтезом в головном мозге ложных трансмиттеров (бета-фенилэтаноламин, октопамин) и резким снижением выработки достаточного количества нормальных трансмиттеров (допамин, норадреналин).

Симптомы поражения ЦНС на фоне цирроза печени наблюдаются у каждого третьего пациента. Разница лишь в степени их выраженности. Причинами развития патологии считаются следующие факторы:

  • превышение допустимого уровня церебротоксических веществ, свободно циркулирующих в крови, а также продуктов обменных процессов и ложных нейротрансмиттеров (фенолы, аммиак, ацетон, низкомолекулярные кислоты, глуматин, аспарагин и т.д.);
  • изменение кислотно-щелочного равновесия и баланса электролитов в крови: уменьшение количества калия и натрия, хлора, увеличение показателей азотистых веществ, изменение уровня рН;
  • другие изменения: снижение или увеличение уровня гликемии, уменьшение объема циркулирующей крови, развитие портальной гипертонии и коллатерального кровотока.

Если специалист наблюдает появление симптоматики печеночной энцефалопатии у пациента, назначается ряд дополнительных исследований, при помощи которых определяются причины прогрессирования состояния. К ним относят:

  • появление кровотечения из любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
  • присоединение бактериальных инфекций;
  • прием медикаментов (мочегонных средств, седативных препаратов, лекарств опиоидной группы и др.);
  • злоупотребление спиртным;
  • прогрессирование непосредственно цирроза;
  • чрезмерное включение в рацион питания белковых продуктов;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • проведение лапароцентеза в недавнем прошлом.

Клинические формы и варианты течения

В зависимости от механизма развития патологического состояния, различают несколько клинических форм печеночной комы: «спонтанная» (эндогенная, печеночно-клеточная), портокавальная (экзогенная, шунтовая), смешанная и «ложно-печеночная» (минеральная, сложная).

«Спонтанная» кома является результатом омертвения клеток железы. Печень больше не может принимать участия в процессе обезвреживания токсических веществ, превышение допустимого уровня которых негативно сказывается на состоянии ЦНС. Более того, на клетки головного мозга токсическим образом действуют и те вещества, которые выделяются в процессе некроза гепатоцитов. Такой тип комы характерен для цирроза печени на фоне ее вирусного поражения.

Портокавальный тип коматозного состояния основывается на истинной интоксикации аммиаком. Такой вид патологического состояния характерен для образования выраженных портокавальных анастомозов, возникает на фоне циррозных изменений после создания шунта хирургическим методом. Чаще при циррозе печени наблюдается смешанная форма комы, на фоне которой сочетаются и омертвение гепатоцитов, и сброс аммиака по портокавальным анастомозам.

Последняя форма печеночной комы («ложно-печеночная») развивается в результате резкого изменения баланса электролитов в крови. Чаще возникает при удалении лишней жидкости из брюшной полости на фоне цирроза. Также коматозное состояние разделяют по скорости течения:

  • Медленный вариант – период предшественников может наблюдаться на протяжении 1-2 недель, период прекомы – от нескольких часов до 2 дней, глубокая кома – до 3-х суток.
  • Острый вариант – период предшественников и прекомы – до 3 часов каждый, характеризуется выраженной симптоматикой, глубокая кома – от нескольких часов до 2-х суток.
  • Подострый и хронический вариант – наблюдаются крайне редко, развиваются на протяжении нескольких недель-месяцев.

Характерные симптомы

Перед возникновением непосредственно коматозного состояния симптоматика печеночной энцефалопатии проходит 3 стадии. Первая стадия характеризуется нарушением поведенческих реакций, изменением настроения и ритма сна. Пациенты жалуются на повышение температуры тела, носовые кровотечения, усиление желтушности кожи.

Вторая стадия проявляется усилением всей вышеизложенной симптоматики. Возникает нарушение ориентации в пространстве, появляются обморочные состояния и головокружение. Речь становится замедленной, пациент не отвечает на заданные вопросы или делает это заторможено. В выдыхаемом воздухе слышен специфический «печеночный» запах.

Третья стадия характеризуется состоянием ступора. Пациент практически постоянно спит, очень тяжело пробуждается. Появляется бессвязная речь, больной не реагирует на вопросы или, наоборот, его реакция слишком возбуждена (сопровождается возгласами, криками, двигательным беспокойством).

Симптомы непосредственно комы:

Лечение печеночной комы

Основными задачами проводимых терапевтических мероприятий являются профилактика прогрессирования патологического процесса и достижение компенсации печеночной недостаточности. Существующие методы лечения можно разделить на несколько групп:

  • традиционное лечение – те способы и мероприятия, которые доступны и проводятся в каждом стационаре;
  • современные подходы – используются в специальных условиях при постоянном контроле лабораторных показателей пациента, осуществляются при наличии хирургической и реанимационной служб медицинской помощи;
  • перспективные методы – применяются исключительно в специализированных узкопрофильных гепатологических центрах.

Основные мероприятия

Если пациент имеет симптомы печеночной энцефалопатии и у него существует риск развития коматозного состояния, необходима срочная госпитализация в стационар. Назначается строгий постельный режим, что позволяет обеспечить покой для больного органа, улучшить кровоснабжение пораженной области и создать условия для регенерации железы.

Читайте так же:  Как принимать расторопшу для лечения печени

Далее следует организовать правильный режим питания для больного. Если человек может кушать самостоятельно, для него следует подготовить маленькие порции блюд. Питание частое, витаминизированное, общий суточный калораж – 1500-2000 ккал. При отсутствии возможности кушать самостоятельно, используют парентеральный метод введения или питание через зонд. Важно полностью исключить потребление продуктов, имеющих в составе белки животного происхождения.

Обязательной считается витаминотерапия. Врачи назначают витамин В12, викасол, кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Основа лечения – дезинтоксикационная терапия. Пациентам вводят не менее 2,5 л жидкости в день (Реополиглюкин, Неокомпенсан, раствор глюкозы, Гемодез).

Чтоб снизить выраженность аммиачной интоксикации, на современном этапе используется препарат L-орнитин-L-аспартат. Механизм действия медикамента основывается на восстановлении орнитинового цикла образования мочевины и связывании токсина с глутаматом с дальнейшим синтезом глутамина в печени, мышечной ткани и клетках головного мозга.

Параллельно специалисты проводят мероприятия, направленные на профилактику развития кишечной аутоинтоксикации. Назначаются сифонные клизмы для своевременного очищения кишечника (2-3 раза в сутки). В промывные воды добавляют неадсорбируемые антибактериальные средства. Также пациенты принимают препараты на основе лактулозы и сорбитол.

Дополнительные мероприятия

При необходимости назначаются следующие мероприятия:

  • восстановление водно-электролитного равновесия;
  • насыщение клеток организма кислородом (гипербарическая оксигенация, оксигенотерапия);
  • контроль и коррекция состояния свертываемости крови;
  • улучшение кровообращения;
  • купирование ДВС-синдрома.

Для уменьшения проявлений интоксикации применяются следующие аппаратные методы лечения:

  • лимфосорбция – процедура очищения лимфы посредством ее пропускания через специальные фильтры с сорбентами;
  • гемосорбция – очищение самой крови посредством пропуска через сорбенты;
  • плазмаферез – метод забора крови у пациента с дальнейшей ее очисткой и возвращением обратно в кровоток. Процедура проводится вне тела больного;
  • гемодиализ – применение аппарата «искусственной почки»;
  • MARS–терапия – проведение диализа посредством использования альбумина в качестве диализата.

Сколько живут пациенты с печеночной комой, зависит от того, в какой момент было диагностировано состояние и начато лечение. Из прекомы пациента легче «вытащить», чем при коме (в любой из ее стадий). Для более благоприятного прогноза специалисты рекомендуют следовать такому изречению: «Применение лекарственных средств при печеночной энцефалопатии должно быть обоснованным и экономичным, ограниченным». Успех терапии также будет зависеть от рациональности выбранных методик и готовности к оказанию реанимационных мероприятий.

Продолжительность жизни при циррозе печени

Патологический процесс разрушения главного фильтрующего органа необратим. Диагностированный цирроз печени — это отсроченный приговор, сколько с ним живут, зависит от нескольких факторов. Решающими являются стадия заболевания, возраст, сопутствующие нарушения и привычки пациента.

Патогенетические процессы при циррозе

Цирроз представляет собой отмирание железистых клеток печени — гепатоцитов — и замещение их грубой соединительной оболочкой. Так как обратное преобразование измененных тканей невозможно, орган постепенно утрачивает все свои функции. Больной страдает нарушениями пищеварения, кроветворения, общего обмена. Обезвреживание эндогенных и поступающих извне токсинов замедляется. Снижается иммунитет, присоединяющиеся инфекции осложняют физическое состояние. Происходит нарушение деятельности всех внутренних органов, эндокринной, сердечно-сосудистой, ферментативной систем, ЦНС. Исходом заболевания становится смерть от внутреннего кровотечения, печеночной комы, энцефалопатии и других патологий, несовместимых с жизнью.

Основные причины цирроза:

  • вирусные гепатиты В, С, D;
  • тяжелые химические отравления;
  • аутоиммунные заболевания печени;
  • злоупотребление алкоголем.

Циррозом заканчивается тяжелое течение всех хронических патологий печени. Происхождение ⅛ всех случаев фиброзного перерождения тканей остается невыясненным и носит название криптогенных.

Излечить полностью это заболевание невозможно. Но своевременные меры помогают приостановить его развитие на долгий срок.

Продолжительность жизни при циррозе печени прямо зависит от времени выявления начавшегося деструктивного процесса. Медицинская статистика подтверждает выживаемость в течение 20–25 лет у 10% пациентов при диагностировании болезни на ранней стадии и последующем проведении адекватного лечения. Около 50% больных живут 7–10 лет, 25% страдающих циррозом умирает через 3–6 лет, 15% погибает в срок от нескольких месяцев до 1–2 лет.

Прогноз на разных стадиях

Средние прогнозы выживаемости в зависимости от стадии развития цирроза следующие:

Смертельные осложнения при циррозе

Снижение функций печени вследствие поздних стадий необратимого перерождения становится причиной патологий, несовместимых с жизнью. Среди них:

  • тромбоз воротной вены — свертываемость крови снижается, из-за возрастающей нагрузки увеличивается давление в сосудах, возникают желудочно-кишечные кровотечения;
  • печеночная кома — завершающая стадия энцефалопатии — поражения тканей головного мозга, возникающего по причине общей интоксикации, больной теряет сознание, утрачивает все рефлексы, при критическом нарушении метаболизма наступает смерть;
  • бактериальный перитонит — осложнение асцита, когда кишечная стенка становится проницаемой, и в кровь проникают возбудители гнойного воспаления;
  • гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени развивается у каждого десятого пациента, больного циррозом, на поздней стадии он стремительно прогрессирует и метастазирует, не встречая сопротивления со стороны иммунной системы, в ряде случаев именно метастазы ускоряют смертельный исход даже при замедлении разрушения печени.

Вероятность гибели в течение нескольких часов при развитии большинства этих осложнений составляет 80–100%.

Факторы, снижающие продолжительность жизни

Факторами, осложняющими течение цирроза и уменьшающими продолжительность жизни, являются: пожилой возраст, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, хронический алкоголизм. У престарелых клиническую картину осложняют общая изношенность организма, наличие патологий почек, нарушения мозгового кровообращения, сердечные заболевания. В среднем, при выявлении цирроза только 20% пациентов старше 65 лет живут долее 5 лет. Обострение имеющихся заболеваний на фоне остро прогрессирующего цирроза приводит к летальности на 1–2 году даже при выявленной компенсаторной стадии болезни.

У страдающих вирусными гепатитами прогноз выживаемости сделать очень сложно. Успех лечения не всегда зависит от исходного состояния организма. При обострении хронического вялотекущего процесса ткани органа разрушаются стремительно. Печеночная кома и коагулопатия могут быть вызваны самим вирусом. В подобной ситуации жизнь больного поддерживается только аппаратами, а дальнейший прогноз крайне неблагоприятен. Применение многих лекарств также осложнено, так как их метаболизм не осуществляется разрушенным органом. При гепатитах В и С у больных самый высокий риск развития карциномы. Долее 3–5 лет живет только 30% таких пациентов.

Билиарный цирроз вследствие аутоиммунных процессов имеет тяжелое течение и один из самых низких показателей. Максимум, сколько живут люди с циррозом печени этой формы, 4–5 лет с момента появления первых признаков. Позднее диагностирование оставляет больным не более нескольких месяцев.

Страдающие алкоголизмом больные молодого и среднего возраста имеют наибольшие шансы на продолжительность жизни до 15 лет при диагностировании цирроза компенсированной стадии и полного отказа от спиртного. Прекращение интоксикации извне положительно отражается на состоянии всех обменных процессов, а уцелевшие ткани органа при лекарственной поддержке обеспечивают все необходимые функции. В противном случае — запущенном процессе перерождения, продолжении употребления алкоголя, отказа от госпитального и амбулаторного лечения — нет надежды прожить более 1–3 лет.

Читайте так же:  Фокальная нодулярная гиперплазия печени лечение

Проведение трансплантации печени на запущенной стадии цирроза предоставляет дополнительный шанс продлить жизнь. В клинической практике известны случаи, когда вживление донорского органа при соблюдении строгой диеты и других ограничений обеспечивало больным до 25 лет жизни. Успешной считается пересадка, после которой выживаемость достигает 5-летнего периода. Такие шансы есть у 40–60% больных.

Факторы, продлевающие жизнь

К сожалению, не существует чудодейственных рецептов устранения такого страшного заболевания, как цирроз. Максимум, на что способны различные настои из сильнодействующих трав и прочие народные средства, — немного снизить интоксикацию.

Основная цель медикаментозного лечения при этом заболевании — поддержать угасающие функции печени и устранить симптомы. Для этого больным назначают ферментативные, мочегонные препараты, гепатопротекторы, медикаменты, регулирующие артериальное давление. Любые лекарства принимаются только под контролем врача и при регулярных лабораторных и инструментальных обследованиях.

В рацион нужно включать продукты только из разрешенного списка, исключающего многие животные, синтетические жиры, копченые, жареные и другие блюда, сложные в обработке. Питание должно быть строго ограничено, желательно соблюдать почасовой режим и фиксировать любое изменение самочувствия.

[1]

Алкоголь, никотин и различные стимуляторы исключены. Жителям неблагополучных экологических районов рекомендуется сменить место проживания. Требуется покинуть работу с вредными условиями труда.

При выраженных симптомах цирроза важно фиксировать все изменения состояния организма в дневнике: появление головокружений, чувствительности конечностей, нарушение походки.

Осложнения цирроза печени

Рано или поздно при циррозе печени начинаются развиваться различные последствия. Это довольно серьезное состояние может вызвать целый ряд осложнений. Их принято разделять на несколько групп.

Осложнения цирроза печени, связанные с портальной гипертензией

Портальная гипертензия – это состояние, при котором происходит повышение давления крови в воротной вене (venaportae). Давление достигает 12 мм рт. ст. и более. У здорового человека оно держится на уровне не более 7 мм рт. ст. Каковы же причины такого состояния? Их выделяют 2:

  1. Повышенный объем крови в системе воротной вены образуется из-за того, что во всех органах и тканях расширяются сосуды.
  2. Повышенное сопротивление кровотоку в ней же развивается за счет разрушения клеток печени и замены их соединительной тканью. Эта ткань разрастается и механически препятствует току крови. Кроме того, выделяют и другой фактор: уменьшение оксида азота в крови, который влияет на расширение сосудов. Таким образом, стенки сосудов сужены и также задерживают кровоток.

Итак, последствиями цирроза печени становятся 2 важных фактора: увеличенный объем крови и, в то же время, задержка кровотока. Именно таким образом и повышается давление в venaportae. Теперь рассмотрим осложнения цирроза печени, связанные с этим явлением.

  1. Кровотечения из вен пищевода и желудка – это экстренная и крайне опасная патология при портальной гипертензии. Довольно часто они появляются и у тех больных, функциональное состояние печени которых еще не нарушено. В таком случае прогноз неблагоприятен, если случаются рецидивы кровотечений. Развитие кровотечений связано с варикозным расширением вен пищевода. Т.к. в системе воротной вены кровоток ограничен, образуются различные коллатерали (дополнительные сосуды для сброса крови). В данном случае имеют значение коллатерали именно в области пищевода и зоны перехода его в желудок. В настоящее время рассматривается 2 причины, объясняющие развитие кровотечений из этих вен:
    • Самопроизвольный разрыв расширенной вены, риск которого увеличивается при кашле, рвоте. Разрыв происходит из-за повышенного давления в сосуде, которое усугубляется наличием варикозного узла.
    • Эрозивные поражения, которые возникают в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод. В последнее время от этой теории отказываются, т.к. не находят ей подтверждений.

Пищеводные кровотечения являются частыми осложнениями цирроза печени. Смертельный исход наступает в 40 % случаев и составляет одну из главных причин смерти при циррозе в целом. Риск развития кровотечений возрастает в следующих ситуациях:

  • Большие по размеры варикозные узлы
  • Определяемые при эндоскопии красные рубцы, кисты и пятна (так называемые «красные знаки»)
  • Варикозные узлы в желудке
  • Прием алкоголя и алкогольный цирроз в целом
  • Тяжелая степень цирроза печени
  • Рак печени
  • Тромбоз vena portae

Повторные кровотечения развиваются часто, в 70 % случаев. Риск их появления повышен в нижеописанных случаях:

  • 3 месяца после первичного кровотечения
  • Высокое давление в воротной вене
  • У людей пожилого возраста (более 60 лет)
  • Почечная недостаточность
  • Тяжелые нарушения функции печени
  • Большие варикозные узлы
  • Тяжелое первичное кровотечение
  1. Желудочно-кишечное кровотечение связано с теми же факторами, что и пищеводное. Оно может возникнуть и без предшествующих симптомов. Признаками такого состояния являются:
    • Рвота с кровью
    • Стул с черной кровью (мелена)
    • Тяжелое снижение гемоглобина крови (анемия)

Данное состояние значительно ухудшает прогноз и состояние больного человека. Часто оно служит пусковым механизмом для развития асцита.

  1. Кровотечения могут развиваться и из других органов: матки, геморроидальных узлов, десен, носа. Причинами их также являются расширенные варикозные вены.
  2. Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Он связан с повышенным образованием лимфы в печени, что также является последствием цирроза. Выявляется асцит чаще при простом осмотре:
    • Увеличен объем живота, кожа блестящая, тонкая, напряжена, болезненна
    • Расширение грудной клетки, изменение угла, который образован двумя реберными дугами (так называемый эпигастральный угол)
    • Грыжи: пупочные, паховые, бедренные (из-за повышенного давление в брюшной полости)
    • При перкуссии живота определяется тупой звук (в норме звонкий, «барабанный»): при скоплении жидкости во всей брюшной полости тупой звук будет по всему животу, при начальных стадиях асцита – внизу, если перкуссия проводится стоя, живот в таком случае отвисает под давлением жидкости
Читайте так же:  Ожирение печени причины и лечение народными средствами

В некоторых случаях необходима пункция брюшной полости и исследование жидкости (лапароцентез):

  • Первый эпизод асцита
  • Признаки развития инфекции в брюшной полости
  • Признаки рака печени

Нередко после возникновения асцита появляются следующие состояния:

  • Выпот жидкости в плевральную полость (пространство между двумя листками плевры – капсулы, окружающей легкие)
  • Смещение легких и сердца
  • Расширение геморроидальных вен и развитие геморроя
  • Повышение давления в полости живота и связанные с этим изменения: грыжа диафрагмы, пищеводный рефлюкс (попадание желудочного сока в пищевод)
  1. Перитонит развивается в результате бактериального инфицирования жидкости в полости живота. Основными признаками будут:
    • Боль в животе
    • Повышение температуры тела, озноб
    • Повышение лейкоцитов крови
    • Ослабление кишечной перистальтики и кишечных шумов
    • Развитие или усиление энцефалопатии, а также почечной недостаточности

Печеночная недостаточность и связанные с ней осложнения цирроза печени

При прогрессировании цирроза печени возникает недостаточность этого органа, что в свою очередь ведет к развитию печеночной энцефалопатии. Это обратимые мозговые нарушения, которые связаны с дисфункцией печени, в том числе и при циррозе. Они могут быть периодическими, самопроизвольно разрешающимися или прогрессирующими и приводящими к коме. Причинами печеночной энцефалопатии при циррозе являются:

  • Накопление в крови токсичных веществ, образующихся при распаде белка и губительно действующих на клетки мозга
  • Нарушение кровотока в мозге, связанное с изменениями кровотока в портальной системе

Проявления энцефалопатии складываются из психических, двигательных нарушений, а также изменений на ЭЭГ (электроэнцефалограмме). Ниже представлены эти нарушения в зависимости от стадии процесса.

[2]

0 – сознание ясное, при обычном осмотре изменений нет, могут быть затруднения с вождением, привычной работой

Видео (кликните для воспроизведения).

1 – нарушение сна: сонливость или бессонница, невнимательность, ошибки в вычислениях (небольшие), повышенная раздражительность, депрессия или эйфория, незначительный тремор (дрожание конечностей)

2 – Реакция замедленная, поведение не соответствует ситуации, нарушение ориентации в пространстве и времени, нарушение памяти, речи, снижение рефлексов

3 – Сопор, спутанное сознание, амнезия, нарушение речи, ориентации во времени, бред, мания, повышенные рефлексы, патологические рефлексы, ригидность мышц (мышцы-разгибатели в напряженном состоянии, мышцы-сгибатели расслаблены)

4 – Кома, сознание отсутствует, не отвечает на раздражители

Тромбоз воротной вены

Данное состояние также является последствием цирроза печени. Его развитию способствуют следующие факторы:

  1. Замедленный ток крови
  2. Расширенные сосуды

Признаки тромбоза:

  1. При остром тромбозе: резкая боль в животе, тошнота, рвота с кровью, асцит, лейкоцитоз

При длительно развивающемся тромбозе (что происходит чаще при циррозе): боли в животе разной интенсивности, что может быть первым признаком внутреннего кровотечения. Тромбоз развивается постепенно и становится отягчающим фактором, ухудшает прогноз.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Когда может возникнуть печёночная кома при циррозе печени? Диагностика и лечение заболевания

Невозможно представить существование человека без печени, действительно, это утопично. Нужность печени не требует доказательств. Это продемонстрировано, во множестве научных опытов на животных, учеными из разных стран.

Но случаются ситуации, когда печень перестает трудиться и гибнет, человек впадает в кому. Поводом служат инфекции, заболевания печени, токсическое действие медикаментов и другие факторы, убивающие клетки печени.

Разнообразие первопричин возникновения комы печёночной, послужило поводом для детального изучения. Понимание поводов и основ эволюции комы, помогает в оказании помощи.

Перед началом комы наблюдается прогресс печёночной недостаточности (хронической или острой). При недостаточности печени гепатоциты подвергаются некрозу, происходит их уничтожение, печень перестает выполнять свои функции.

В крови копятся метаболические продукты (эндотоксины, аминокислоты, меркаптаны, аммиак, жирные кислоты, фенолы и другие) и вызывают энцефалопатию. При неоказании помощи человек погибает. Эффективной считается трансплантация печени.

Учитывая клиническую значимость, в практике пользуются делением на:

  1. Печеночно — клеточную недостаточность,
  2. Печеночно — портальную недостаточность.
  3. Сочетанная форма печеночной недостаточности.

Печеночно — клеточная недостаточность

Печеночно – клеточная недостаточность (синонимы истинная, эндогенная) с быстротечным началом и со стремительным развитием комы и смерти. Представлена:

  • Алкогольный гепатит,
  • Острый жировой гепатоз беременных,
  • Передозировка парацетамола,
  • Острые гепатиты вирусной этиологии (-А, -В, -С, -Д, -Е),
  • Проведение наркоза фторотаном во второй раз.

Главная роль заключается — в резком спаде массы активных клеток и развитие некрозов гепатоцитов. При медленном течении, к предыдущему механизму, добавляется срыв свертываемости и подключение бактериальной инфекции.

Печеночно — портальнуая недостаточность

С портально– печёночной недостаточностью (синонимы васкулярная, экзогенная кома) сталкиваются при циррозе печени. Присуще неторопливое течение, этот вид комы лучше лечится.

Варианты течения печеночной недостаточности:

Молниеносная форма. В её формировании не было предварительного, хронического заболевания. Недостаточность нарастает скоро, стремительно, в присутствии острого заболевания, в короткие сроки от дебюта болезни.

Встречаются обширные, мощные некрозы печени и ведут к печеночно – клеточной коме. Кома развивается до тяжкой стадии, крайне скоро и возможен смертельный итог.

Встречается данная форма при:

  • острый медикаментозный гепатит,
  • отравления ядовитыми и токсическими агентами,
  • острый вирусный гепатит,
  • жировой гепатоз у беременных и другие.

Хроническую форму встречаем:

  • При новообразованиях печени,
  • при циррозах печени,
  • при хроническом гепатите и других причинах.
Читайте так же:  Гепатит с суммарные антитела

Сочетанная форма печеночной недостаточности

До дебюта печеночной недостаточности пролетает много месяцев или лет. Чаще выявляется недостаточность портально – печёночная, реже печёночно – клеточная, иногда их сочетание. Спад количества активных клеток случается не быстро или развиваются обходные пути (анастомозы, шунты). Кома имеет особенное течение с чередованием обострений и ремиссий, поэтапное усиление симптомов.

Обострение при хронической недостаточности печени отмечается:
  • При хроническом алкогольном гепатите,
  • При циррозе печени,
  • При новообразованиях печени и других причинах.

Сочетаются оба типа недостаточности печени. Кома разворачивается и нарастает стремительно. Поводом к осложнению хронического заболевания могут стать:

  • Септические состояния,
  • Передозировка медикаментов (мочегонные и другие),
  • Кишечное или желудочное кровотечение,
  • Хирургическое вмешательство,
  • Прием алкоголя в значительном количестве,
  • Сосудистое событие и другие.
  • Сочетанные формы печёночной недостаточности:
  • Травматическое событие,
  • Ожоги крупные,
  • Недостаточность «шоковая печень»,
  • Инфаркт миокарда или инсульт,
  • Недостаточность «септической печени»,
  • Печёночная недостаточность в комбинации с недостаточностью почечной.
  • Печёночная недостаточность в комбинации с почечной и недостаточностью поджелудочной железы.
  • В комплексе с недостаточностью электролитов.
  • Не идентифицированная печёночная недостаточность.

Ведущий знак печёночной недостаточности — это кома. В процессе комы определены прекома и 3 этапа:

  • В прекоме преобладают отклонения в психике, сознание не потеряно, рефлексы сохранены.
  • В кому 1 превалирует волнообразное угнетение сознания, в эпизодах восстановления сознания преобладают расстройства в психике, рефлексы сохранены.
  • В кому 2 бессознательный статус непрерывен, рефлексы сохранены.
  • В кому 3 беспрерывно представлено бессознательным состоянием, рефлексов нет.

Печёночная кома при циррозе печени

Важное различие заключается в медленном уменьшении массы активных клеток. Вес печени при формировании комы составляет 1100-1200 грамм. Дальнейшая адаптация организма к изменившимся условиям. Прогрессирует ухудшение функции печени.

Попутно задействованы механизмы изменения обмена веществ. Пока все эти ситуации взаимоуравновешены, результат удовлетворительный. Если превалирует расстройство метаболизма, наступает кома.

Симптомы прекомы распознать удается довольно трудоемко. Длится она от 1 до 3 суток, появляется внезапно.

  • Прослеживается метаморфоз психических нарушений. Настроение варьирует от раздавленности до эйфории. Возбуждение переходит в оглушение. Дневная сонливость трансформируется в бессонницу ночью. Объективно бывает трудно уловить грань начала энцефалопатии.
  • Диспепсические расстройства: эпизоды тошноты, периодически рвота, сбой аппетита, вплоть до анорексии, болевые ощущения в животе и подъем температуры.
  • Проявления желтухи нарастают медленно.
  • Кожа лица меняет цвет на малиново – красный и это явление совпадает с началом комы, локализованный вокруг носа и рта, признак не обязательный. Изменяется окраска слизистой оболочки языка и поверхности губ на малиновый цвет.
  • Геморрагический синдром нарастает постепенно пропорционально сбоям в свертывании крови. На теле проступают гематомы разного размера, от небольших до огромных, особенно в местах после инъекций.
  • Меняется характер дыхательных движений, временами дыхание становится шумное и экскурсии грудной клетки более глубокие.
  • Ощутим неприятный, сладковато-тошнотворный «печёночный запах» из ротовой полости.
  • Параллельно могут вовлекаться почки и осложняться почечной недостаточностью, необходим счет количества введенной жидкости и выделенной из организма с мочой.
  • Пациент в коме создает вид глубоко спящего человека.

Диагностическое и лабораторное подтверждение печёночной комы

  • В первую очередь собирают анамнез жизни и болезни, выясняют заболевание хроническими болезнями печени (особенно цирроз печени). Если пациент загружен. Со слов родственников и данных медицинской документации. Выясняют препараты. Что принимал человек до болезни? Когда отметили неблагополучие? Куда обращались?
  • Объективно оценивают цвет кожи, присутствие кровоподтеков, сосудистых звездочек. Осматривают слизистую полости рта, ее цвет, язык. Измерение объема живота, для уточнения асцита. Обращают внимание на присутствие отеков. Оценивают проявления расстройства психики и сознания.
  • Проводят забор рутинных анализов крови и мочи.
  • Обязательный забор биохимии крови (билирубин и его части, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, белок и его части, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, бикарбонаты, калий, магний, кальций, хлориды, уровень липазы при циррозе печени).
  • Коагулограмма (фибриноген, протромбиновое время). Выявление геморрагического синдрома.
  • Серология крови (для уточнения или исключения вирусных гепатитов).
  • Выявление аутоиммунного поражения печени (уровень иммуноглобулинов, ANA, SMA).
  • Определение церулоплазмина (медь-содержащий белок), для исключения болезни Вильсона – Коновалова.
  • Определение ацитаменофена в крови, для исключения передозировки парацетамола.
  • Определение лактата и аммиака, для установления интоксикации.
  • Уточнение группы крови и резуса, на случай кровопотери или операции.
  • Тест на беременность или объективное подтверждение беременности. Для исключения острого жирового гепатоза.
  • Исследования крови на медикаменты, при подозрении на суицид.
  • МРТ, КТ, УЗИ.
  • Другие лабораторные тесты и исследования могут потребоваться в индивидуальном конкретном случае.

Установить или опровергнуть диагноз печёночной комы, позволяет ежедневный контроль, в динамике, за изменениями в лабораторных тестах:

  • Уменьшение протромбинового индекса, проконвертина и акцелерина.
  • В биохимии снижение показателей холинэстеразы, холестерина, фибриногена, уровня альбумина.
  • Расстройство обмена углеводов выступает в виде снижения глюкозы крови.
  • Выявляется подъема лактата в крови. Что является сигналом неблагоприятного исхода.
  • Билирубинемия в крови, от явной до незначительной, отражает интенсивность желтухи.
  • В динамике повышается уровень аммиака в крови.
  • В коме у пациента в крови отмечается подъем уровня аминокислот (тирозин, метионин, триптофан, фенилаланин).
  • Другие показатели в сыворотке крови имеет индивидуальное значение.

Основные постулаты в лечении:

При определении первопричины комы и правильном лечении, повышаются шансы на выживание пациентов. Диагноз цирроза печени с эпизодом комы, говорит о неблагоприятном прогнозе, но при вовремя сделанной трансплантации печени, есть хорошие шансы на хороший результат.

Что такое печеночная кома: симптомы, клинические рекомендации по лечению, основы неотложной помощи, прогноз

Описать, что это такое — печеночная кома, можно так: завершающая стадия печеночной недостаточности, которая выражается в коматозном состоянии пациента, связанном с угнетением функций печени.

Клиническая картина патологии выражается в двигательных и психических нарушениях. Печеночная кома вызывает необратимые изменения с высоким риском смертельного исхода.

Описание синдрома

Печеночная кома – это заболевание с тяжелым течением, которое вызвано обширным поражением паренхимы (функциональной ткани) печени и структур головного мозга. По МКБ 10 печеночная кома имеет код К72.

Читайте так же:  Грибы при болезни печени

Механизм развития патологического процесса связан с поражением клеток головного мозга токсическими веществами, которые поступают в организм извне, а также образуются в процессе внутреннего метаболизма. Одним из самых опасных метаболитов является аммиак. Опасность представляют фенолы и прочие токсичные для нервной ткани вещества. Пораженная патологическим процессом печень не способна справиться с токсинами, поэтому данные вещества беспрепятственно попадают в артериальный кровоток и разносятся ко всем органам.

Симптомы прекомы (предвестники синдрома)

Печеночная прекома – состояние, которое предшествует наступлению глубокой комы. На этом этапе появляются такие симптомы:

  • резкое снижение массы тела;
  • ухудшение аппетита;
  • нарушение сна: сонливость в дневное время и бессонница – в ночное;
  • постоянная тошнота;
  • тахикардия;
  • ощущение горечи во рту;
  • немотивированность поведения;
  • повышенная потливость;
  • яркая желтизна кожи и слизистых;
  • потемнение мочи.

Этап прекомы постепенно переходит в стадию угрожающей печеночной комы и в стадию собственно комы.

Какие признаки характерны для комы?

Признаки печеночной комы в начальной стадии выражаются в таких симптомах:

  • расширение зрачков, отсутствие выраженной реакции на свет;
  • бессознательное состояние;
  • возникновение незначительных движений (например, жевание);
  • судороги;
  • несгибаемость конечностей в суставах;
  • наличие реакции на сильную боль;
  • сохранение роговичного и глоточного рефлексов;
  • неконтролируемое мочеотделение и акты дефекации.

При глубокой стадии печеночной комы наблюдаются такие симптомы:

  • абсолютное отсутствие реакций на раздражители любого рода;
  • мышечные судороги;
  • отсутствие рефлексов любого рода.

Ниже перечислено, какие признаки характерны для печеночной комы на любом ее этапе:

  • повышение температуры тела;
  • специфический приторный запах («печеночный»), исходящий из ротовой полости;
  • снижение показателей артериального давления;
  • кровотечения из носа, желудочно-кишечные или маточные кровотечения;
  • ускорение сердцебиения.

Наиболее распространенная причина печеночной комы – уже имеющееся заболевание печени, которое находится в стадии декомпенсации. К развитию печеночной комы приводят такие заболевания печени, как:

  • циррозы разного происхождения (алкогольный, вирусный, застойный);
  • гепатозы (жировой, пигментный);
  • гепатиты (алкогольный, вирусный, токсический, лекарственный);
  • злокачественные новообразования (гепатоцеллюлярная карцинома, смешанный рак);
  • патологии печени, передающиеся по наследству (синдром Жильбера, болезнь Коновалова-Вильсона).

Факторами риска развития патологии являются:

  • отравление токсическими веществами (мышьяком, фосфором, алкоголем, грибами);
  • гепатотоксическое влияние определенных лекарственных препаратов (барбитуратов, нитрофурана);
  • переизбыток в рационе продуктов, богатых белком;
  • тяжелые стрессовые состояния;
  • хроническая кишечная непроходимость;
  • проведение тяжелых полостных операций;
  • сепсис.

Причины предвестников и симптомов печеночной комы в 17% случаев остаются неизвестными.

Возможность оказания неотложной помощи в домашних условиях

За состоянием пациента с тяжелыми заболеваниями печени необходимо внимательно следить. Оптимально, если изменение состояния больного будет обнаружено еще на стадии предвестников. В этом случае необходимо соблюсти меры по алгоритму неотложной помощи.

[3]

Вначале нужно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда специалистов необходимо:

  • дать больному обильное сладкое питье;
  • если больной находится в состоянии эмоционального возбуждения, принять меры по ограждению от телесных повреждений;
  • при рвоте проводить очищение полости рта от масс, которые могут стать причиной аспирации;
  • в случае проявлений сосудистой недостаточности ввести внутримышечно 2 мл кордиамина.

В дальнейшем мероприятия по лечению печеночной комы при циррозе печени или других сопутствующих заболеваниях проводятся специалистами.

Клинические рекомендации по лечению

Клинические рекомендации заключаются в проведении таких мероприятий:

  • санация кишечника (постановка клизм с электролитами, введение пероральных слабительных через назогастральный зонд);
  • детоксикация экстракорпоральными методами (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез);
  • прием препаратов для подавления факторов, провоцирующих развитие комы (гепатопротекторы, антибиотики, глюкокортикоиды);
  • купирование геморрагического синдрома (вливание свежезамороженной плазмы донора).

Прогноз жизни при циррозе печени

Печеночная кома нередко возникает при циррозе печени, поэтому возникает вопрос, сколько живут с таким заболеванием. Выживаемость зависит от ряда факторов: возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний.

Выживаемость при циррозе достаточно высока: около 50% всех пациентов живут более 7 лет. Но, если заболевание находится не в компенсированном состоянии, то показатель выживаемости сроком на 5 лет составляет около 40%. В случае асцита, которым осложняется цирроз, показатель выживаемости составляет 25% в течение 3 лет. При печеночной энцефалопатии пациент живет не более 1 года.

Наиболее тяжелый прогноз печёночной комы ожидается при тяжелой дыхательной недостаточности, повышенном уровне билирубина в крови, присоединении инфекции.

Как долго живут при печеночной коме на последней стадии дети? Возраст до 10 лет является фактором, который повышает риск смерти.

Заключение

Печеночная кома при циррозе и других болезнях печени – тяжелое состояние, выражающееся в поражении структур головного мозга из-за дисфункции печени.

Основной признак печеночной комы на наиболее тяжелой стадии – отсутствие рефлексов, судорог и сознания.

Никто не знает, сколько живут в печеночной коме. Это может быть и месяц, и полгода. Важно, что при рассмотренном синдроме выживают только 20% пациентов.

Видео (кликните для воспроизведения).

Чтобы улучшить прогноз печеночной комы при циррозе печени, необходимо произвести трансплантацию пораженного органа.

Источники


  1. Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни / Н.Д. Ющук, Н.В. Астафьева, Г.Н. Кареткина. — М.: Медицина, 2016. — 68 c.

  2. Батюшин, М.М. Как жить с болезнью почек? / М.М. Батюшин. — М.: Феникс, 2014. — 956 c.

  3. Трухан, Д. И. Болезни печени / Д.И. Трухан, И.А. Викторова, А.Д. Сафонов. — М.: Фолиант, 2010. — 264 c.
  4. Ивашкин, В. Т. Лечение осложнений цирроза печен / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Е.А. Федосьина. — М.: Литтерра, 2011. — 259 c.
  5. Рамазанов, М.Р. Механическое стимулирование ангиогенеза / М.Р. Рамазанов. — М.: Медицина, 2003. — 961 c.
Кома при циррозе
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here