Болезни печени клинические рекомендации

Предлагаем важную информацию на тему: болезни печени клинические рекомендации. Здесь собрана и систематизирована вся информация по теме, что позволяет взглянуть на проблематику с разных точек зрения.

Гепатит-новости

Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени

Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.

Авторы:

В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов, Ю.П. Сиволап, В.Д. Луньков, М.С. Жаркова, Р.В. Масленников

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация

Цель публикации.

Познакомить практикующих врачей с рекомендациями Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению пациентов с алкогольной болезнью печени.

Основные положения.

Проблема употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья чрезвычайно актуальна для России. Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем — от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий — фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Алкогольный цирроз печени вносит существенный вклад в смертность населения от болезней органов пищеварения. Оценка стандартных доз алкоголя, опросники CAGE и AUDIT служат скрининговыми инструментами для выявления алкогольной зависимости. С целью подтверждения факта систематического злоупотребления алкоголем в клинической практике применяют определение углеводно-дефицитного (десиализированного) трансферрина и гамма-глутамилтранспептидазы. Абстиненция — это первоочередная и одна из основных терапевтических мер при любой форме и стадии АБП. Практика кратких профилактических консультирований помогает справиться с алкогольной проблемой на любой ее стадии, дает возможность мотивировать пациента, в том числе к лечению алкогольной зависимости, приему лекарственных препаратов. Специфическую медикаментозную терапию проводят при алкогольном гепатите в зависимости от тяжести течения и алкогольном циррозе печени.

Заключение.

Количество принимаемого алкоголя и стиль его употребления необходимо систематизированно изучать в клинической практике врача любого профиля, в частности у пациентов с заболеваниями печени. Оценка жизненного прогноза пациента, лечение АБП, выбранное в зависимости от ее стадии и степени тяжести, нацелены на снижение смертности при АБП.

Ключевые слова: алкогольная болезнь печени, опросник CAGE, опросник AUDIT, индекс Мэддрея, тиамин, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды.

Фармакология и гепатиты

Лекарства от гепатитов

Please Install Woocommerce Plugin

Алкогольная болезнь печени клинические рекомендации

Статья посвящена проблеме алкогольного гепатита и современным алгоритмам его диагностики и лечения

Выявление ХАИ
I. Существуют несколько опросников, позволяющих с высокой достоверностью не только выявить факт злоупотребления алкоголем, но и учесть вклад ХАИ в генез соматической патологии.
1. Опросник CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener) – состоит всего из 4-х вопросов (табл. 1).

2. Опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) – имеет международную стандартизацию, состоит из 10 вопросов (табл. 2).

II. К объективным критериям ХАИ относят так называемые «алкогольные стигмы»: расширение сосудов лица и носа, инъекция склер, гипертрофия околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие телеангиоэктазии, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек.
1. Большой чувствительностью для выявления ХАИ обладает анкета ПАС (определения выраженности постинтоксикационного алкогольного синдрома), которая включает 35 вопросов (табл. 3). Положительные ответы на 15 и более вопросов позволяют предположить высокую вероятность систематического употребления небезопасных доз алкогольсодержащих напитков [4].
2. С целью выявления физикальных признаков ХАИ используется «Сетка LeGo» [4] (табл. 4).
III. Лабораторные признаки ХАИ. Для алкогольного гепатита характерно превышение активности АСТ над АЛТ в 1,5–2,0 раза (коэффициент де-Ритиса), повышение ГГТП. Высокой чувствительностью и специфичностью обладает тест на определение углевододефицитного (десиализированного) трансферрина сыворотки крови — соединения трансферрина с ацетальдегидом, приводящего к накоплению железа в печени и ацетальдегид-модифицированного гемоглобина (табл. 5).

Оценка степени тяжести и прогностические критерии АГ
Для оценки степени тяжести АГ и прогноза используют различные шкалы. Наибольшей популярностью пользуются следующие (табл. 6):

1. Индекс Маддрея, или дискриминантная функция (mDF) [5]. Показатель более 32 свидетельствует о тяжелом течении АГ и характеризуется высоким риском летального исхода в текущую госпитализацию (>50%).
2. Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), первоначально разработанная для определения очередности трансплантации печени.
3. Шкала Глазго оценки тяжести АГ (Glasgow alcoholic hepatitis score – GAHS). При значениях более 9 баллов к 28-му дню выживают 46% [6].
4. Шкала Лилль используется, как правило, для оценки целесообразности продолжения лечения кортикостероидами, т. к. при расчете используются лабораторные показатели до начала и через неделю терапии. При значении менее 0,45 выживаемость больных в течение 6 мес. составляет в среднем 25%.

Оценка степени фиброза
Выделяют инвазивные (биопсия печени) и неинвазивные методики: фибротест (определение сывороточных маркеров фиброза) и фиброскан, которые обладают довольно высокой чувствительностью и специфичностью.

EASL Clinical Practice Guidelines

The EASL Guidelines aim to assist physicians, healthcare providers, but also patients and interested individuals in the clinical decision-making process. Therefore, the EASL Guidelines present a range of state-of-the-art approaches for the diagnosis and treatment of liver diseases.

The first EASL CPG on treatment of hepatitis C was published in 1999. Since then, more than 30 EASL Guidelines on various liver diseases have been published. The EASL CPGs are extremely popular in Europe and beyond. Most importantly, they are a global reference for the current state-of-the-art on diagnosis and management of liver diseases. As consequence, the EASL Guideline have been widely distributed. And not only by open access publication in the Journal of Hepatology but also on the EASL website. Or through EASL smartphone apps (iLiver and the HCV Advisor), translations into other languages (e.g. Russian and Chinese). Finally, for some EASL CPGs, dissemination of knowledge into derivatives of the guidelines (e.g. patient versions).

Читайте так же:  Признаки цирроза печени у мужчин

2019 | Topic: Metabolism, alcohol and toxicity

Drug-Induced Liver Injury Guideline

The focus of this EASL Guideline is idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury (DILI). However, it is important to recognise that DILI is traditionally classified as intrinsic (or direct) vs. idiosyncratic. Intrinsic DILI is typically dose-related and occurs in a large proportion of individuals exposed to the drug (predictable) and onset is within a short time span (hours to days). Idiosyncratic DILI is usually not dose-related. Although a dose threshold of 50–100 mg/day is usually required. It occurs in only a small proportion of exposed individuals (unpredictable) and exhibits a variable latency to onset of days to weeks.

2018 | Topic: Metabolism, alcohol and toxicity

Management of Alcohol-Related Liver Disease

The harmful use of alcohol has been estimated to cause approximately 3.3 million deaths every year. Most importantly, this corresponds to nearly 6% of all deaths globally. Therefore, the effective treatment and Management of Alcohol-Related Liver Disease is a pertinent public health issue. In conclusion, the following EASL Clinical Practice Guideline reviews and provides the latest data on the treatment and Management of Alcohol-Related Liver Disease and updates recommendations for clinical management.

2018 | Topic: Liver tumours

Hepatocellular Carcinoma Guideline

Liver cancer is the fifth most common cancer and the second most frequent cause of cancer-related death globally. Hepato-cellular carcinoma represents about 90% of primary liver cancers and constitutes a major global health problem. The following Clinical Practice Guidelines will give up-to-date advice for the clinical management of patients with hepatocellular carcinoma, as well as providing an in-depth review of all the relevant data leading to the conclusions herein.

2018 | Topic: Viral hepatitis

Hepatitis E Virus Infection Guideline

Hepatitis E Virus Infection (HEV) is a significant cause of morbidity and mortality, representing an important global health problem. Our understanding of HEV has changed completely over the past decade. Previously, the common thought was that HEV was limited to certain developing countries. We now know that HEV is endemic in most high-income countries and is largely a zoonotic infection. The focus of this Clinical Practice Guideline will be on HEV genotype 3 (and 4). This is due to the paradigm shift in our understanding of zoonotic HEV. And also because locally acquired HEV is now the commonest cause of acute viral hepatitis in many European countries.

2018 | Topic: Viral hepatitis

[3]

EASL Treatment of Hepatitis C – 2018

Hepatitis C virus (HCV) infection is a major cause of chronic liver disease. As a result, worldwide there are approximately 71 million chronically infected individuals. Clinical care for patients with HCV-related liver disease is advancing considerably. Most importantly thanks to an enhanced understanding of the pathophysiology of the disease. And also because of developments in diagnostic procedures and improvements in therapy and prevention. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C describe the optimal management of patients with acute and chronic HCV infections in 2018 and onwards.

2018 | Topic: Cirrhosis and complications

Management of Decompensated Cirrhosis

EASL Guideline on Management of Decompensated Cirrhosis. The natural history of cirrhosis is characterized by an asymptomatic compensated phase followed by a decompensated phase, marked by the development of overt clinical signs, the most frequent of which are ascites, bleeding, encephalopathy, and jaundice. The following Clinical Practice Guidelines (CPGs) represent the first Guideline on the Management of Decompensated Cirrhosis.

2018 | Topic: Cirrhosis and complications — General hepatology

EASL Guideline Nutrition in Chronic Liver Disease

These EASL Guidelines for Clinical Practice review the present knowledge in the field of Nutrition in Chronic Liver Disease and promote further research on this topic. Screening, assessment and principles of nutritional management are examined, with recommendations provided in specific settings such as hepatic encephalopathy, cirrhotic patients with bone disease, patients undergoing liver surgery or transplantation and critically ill cirrhotic patients.

2017 | Topic: Viral hepatitis

EASL Guidelines Hepatitis B

EASL Guideline on Hepatitis B. Hepatitis B virus (HBV) infection remains a global public health problem with changing epidemiology due to several factors including vaccination policies and migration. This EASL Clinical Practice Guideline presents updated recommendations for the optimal management of HBV infection. Chronic HBV infection can be classified into five phases: (I) HBeAg-positive chronic infection, (II) HBeAg-positive chronic hepatitis, (III) HBeAg-negative chronic infection, (IV) HBeAg-negative chronic hepatitis and (V) HBsAg-negative phase.

2017 | Topic: Cholestasis and autoimmune

Role of Endoscopy in Primary Sclerosing Cholangitis

This guideline is an official statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and of the European Association for the Study of the Liver (EASL) on primary sclerosing cholangitis. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system was adopted to define the strength of recommendations and the quality of evidence.

2017 | Topic: General hepatology

Acute Liver Failure Guidelines

The term acute liver failure (ALF) is frequently applied as a generic expression to describe patients presenting with or developing an acute episode of liver dysfunction. In the context of hepatological practice, however, ALF refers to a highly specific and rare syndrome. This means an acute abnormality of liver blood tests in an individual without underlying chronic liver disease. The disease process is associated with development of a coagulopathy of liver aetiology, and clinically apparent altered level of consciousness due to hepatic encephalopathy. Several important measures are immediately necessary when the patient presents for medical attention. These, as well as additional clinical procedures will be the subject of the Acute Liver Failure Guidelines.

Читайте так же:  Признаки болезни печени

You may be interested in

One possible reason for the success of the EASL Guidelines is the streamlined process. This has allowed for a fast response and timely publication of clinical recommendations when there are new developments in a field. This was especially relevant for chronic HCV infection. The rapid development of treatment regimens has prompted the EASL Governing Board to commission regular updates of ‘‘HCV treatment recommendations”on an almost yearly basis since 2014. In 2019 EASL launched The first guideline for hepatitis B. Updated versions for the EASL guideline for Hepatitis B followed in 2012 and 2017.

[1]

EASL acknowledgements

This responsive process of CPG development in almost all areas of hepatology has only been made possible by the commitment of a small team of 5–8 world-leading experts (the ‘‘CPG panel”) and the meticulous evaluation of the CPGs by three independent experts (at least one from outside Europe), as well as the EASL Governing Board. EASL is very grateful for the continuous and outstanding support provided by these experts from our community.

Неалкогольная жировая болезнь печени: лечение с позиций доказательной медицины

Представлены подходы к лечению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с позиций доказательной медицины и современных рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени, Европейской ассоциации по изучению диабета, Европейской асс

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний печени в мире. Данная нозологическая группа объединяет в себя спектр патологических состояний, включая жировой стеатоз (гепатоз), который в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, а также неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), характеризующийся потенциалом к прогрессированию в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1].

Согласно последнему метаанализу мировая распространенность НАЖБП составляет 25,24% (95% ДИ: 22,10–28,65) [2]. Недавние исследования, проведенные в США, демонстрируют, что НАЖБП страдают от 20% до 46% асимптоматичных пациентов [3, 4]. В Европе НАЖБП выявляется у 20–30% лиц [5]. Популяционные когортные исследования в странах Азии также выявили высокую распространенность НАЖБП среди населения этого региона, варьирующую от 12% до 27,3% [6–9]. Распространенность НАЖБП среди детей и подростков также неуклонно растет в силу увеличения количества детей, страдающих ожирением. В настоящий момент распространенность НАЖБП у детей достигла 10%, включая 17% у подростков и 40–70% у детей с ожирением [10]. Общемировые тенденции характерны и для Российской Федерации. Так, прирост частоты НАЖБП в период с 2007 по 2014 г. составил более 10% (2007 г. — 27%, 2014 г. — 37,1%). Максимальная распространенность стеатоза отмечена в возрастной группе 70–80 лет (34,26%), НАСГ — у пациентов 50–59 лет (10,95%) [11].

С учетом того, что НАЖБП сопряжена с целым рядом метаболических нарушений, современная терапия должна быть комплексной, направленной на коррекцию всех звеньев, вовлеченных в патологический процесс. Тем не менее, на настоящий момент оптимальная терапия НАЖБП до сих пор не разработана. Большинство клинических исследований, завершенных к настоящему времени, оценивающих эффективность различных лечебных протоколов, к сожалению, имеют небольшую выборку пациентов, гетерогенные критерии включения и конечные точки, что затрудняет их сравнительный анализ и последующую систематизацию.

Диетотерапия и модификация образа жизни

Согласно современным рекомендациям диетотерапия и коррекция образа жизни являются базисной лечебной тактикой для пациентов с НАЖБП. Во многих исследованиях доказана способность гипокалорийной диеты и физических упражнений уменьшать выраженность стеатоза и процессов некровоспаления при НАЖБП [1].

У пациентов с избыточной массой тела или ожирением снижение массы тела на 7–10% является облигатным условием для клинически значимого регресса некровоспалительных изменений в печени. Предпочтительно снижение калоража пищи на 500–1000 ккал для достижения динамики снижения веса в 0,5–1 кг/нед [12]. Пациентам с НАЖБП подходит средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Учитывая негативную роль фруктозы и насыщенных жиров рекомендуется ограничение их потребления у пациентов с НАЖБП [13].

Пациентам с НАЖБП необходимо увеличение физической активности. Показаны умеренные аэробные нагрузки длительностью 150–200 минут в неделю (ходьба в среднем темпе, плавание, езда на велосипеде). Регулярная физическая активность позволяет добиться редукции висцерального ожирения, уменьшения уровня триглицеридов и концентрации свободных жирных кислот в плазме крови, а также уменьшения инсулинорезистентности [14, 15]. Помимо аэробных, силовые тренировки также успешно позволяют добиться регресса массы тела и улучшения гистологической картины печени [15, 16].

Наилучший эффект при терапии НАЖБП достигается при комбинировании гипокалорийной диеты с физическими упражнениями. Согласно результатам небольшого рандомизированного исследования, включившего в себя 31 пациента с НАСГ, при соблюдении в течение 4 недель гипокалорийной диеты, систематических аэробных физических упражнениях (тренировки 3 раза в неделю, длительностью 45–60 минут каждая) у пациентов через год было выявлено значительное улучшение гистологической картины, а также снижение степени висцерального ожирения (на 12%), уменьшение уровня триглицеридов в печени (на 21%) и свободных жирных кислот в плазме крови [17].

Актуальность включения в диетотерапию пациентов с НАЖБП омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) остается дискутабельной. На сегодняшний день еще не проведено проспективных работ в этом направлении, однако метаанализ 9 ретроспективных исследований (335 пациентов) показал, что добавление в рацион омега-3 ПНЖК способствует регрессии стеатоза печени, хотя гистологически подтвержденных данных к настоящему моменту получено не было [18]. Тем не менее, в другом метаанализе, включившем 11 РКИ (39 044 пациента), было продемонстрировано, что включение омега-3 ПНЖК в рацион приводит к снижению общей смертности, в том числе и от неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [19]. Таким образом, в условиях отсутствия идеальной терапии включение в рацион омега-3 ПНЖК представляется значимым в рамках диетотерапии пациентов с НАЖБП.

Видео удалено.
Читайте так же:  Таблетки от цирроза
Видео (кликните для воспроизведения).

В крупных ретроспективных исследованиях было показано, что регулярное употребление кофе ведет к снижению риска развития фиброза печени у лиц с алкогольной болезнью печени и хроническим гепатитом С [20, 21]. Недавнее проспективное кросс-секционное исследование свидетельствует об аналогичном положительном эффекте у пациентов с НАЖБП [22]. Более того, в последнем метаанализе было показано, что риск развития НАЖБП значительно ниже у лиц, регулярно употребляющих кофе (ОШ 0,71; 95% ДИ, 0,60–0,85) [23]. При употреблении других кофеинсодержащих продуктов и декофеинизированного кофе подобных закономерностей обнаружено не было.

Фармакотерапия

В настоящее время ни один из исследованных при НАЖБП лекарственных препаратов не показал достаточной эффективности и/или безопасности, что объясняет отсутствие каких-либо лекарственных средств в международных рекомендациях. Применяемые на сегодняшний день препараты в рамках терапии НАЖБП чаще всего назначаются с целью снижения массы тела, редукции инсулинорезистентности и уменьшения степени повреждения печени.

Согласно рекомендациям Европей­ской ассоциации по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver, EASL), Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), Европейской ассоциации по изучению ожирения (European Association for the Study of Obesity, EASO), фармакотерапия должна назначаться пациентам с НАСГ, особенно лицам с выраженным фиброзом печени (≥ F2). Пациентам с менее выраженной формой НАЖБП, однако с наличием маркеров, способствующих прогрессии заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, устойчивое повышение АЛТ), также может потребоваться назначение фармакотерапии [12].

Препараты, снижающие массу тела

В настоящее время наиболее изученным препаратом для снижения массы тела у пациентов с НАЖБП является орлистат. Препарат ингибирует желудочную и панкреатическую липазы, что способствует уменьшению всасывания жиров в тонкой кишке примерно на 30%. Показанием к его применению является индекс массы тела (ИМТ) не менее 30 кг/м 2 , отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пилотные исследования на когорте пациентов с НАЖБП продемонстрировали обнадеживающие результаты, однако крупные РКИ орлистата показали сопоставимую эффективность препарата с плацебо в рамках снижения массы тела [24, 25]. Эффективность других препаратов, направленных на снижение массы тела, в популяции пациентов с НАЖБП еще не исследована.

Препараты с антиоксидантной активностью

Одним из звеньев патогенеза НАЖБП является оксидативный стресс и перекисное окисление липидов. В связи с этим логичным представляется назначение пациентам препаратов с антиоксидантной активностью. Наиболее изученными в рамках терапии НАЖБП являются витамины Е и С.

Однако проведенные к настоящему времени РКИ в этом направлении продемонстрировали достаточно гетерогенные результаты. Терапия витамином Е (800–1000 мг/сутки) приводит к положительной динамике печеночных трансаминаз, однако совершенно не влияет на гистологическую картину [26]. В небольших пилотных исследованиях была показана эффективность комбинированной терапии витамином Е и витамином С в регрессе фиброза печени. Однако крупное РКИ не продемонстрировало регресса фиброза печени, несмотря на достигнутое улучшение гистологической картины: снижение стеатоза, регрессии баллонной дегенерации гепатоцитов и признаков воспаления по сравнению с группой плацебо [27]. Однако следует отметить, что длительное применение витамина Е в высоких терапевтических дозах сопряжено с повышением риска развития геморрагического инсульта, рака простаты и общей летальности в популяции [28–30]. По мнению ряда специалистов, с учетом риска развития потенциальных побочных эффектов не целесообразно широкое назначение витамина Е пациентам с НАЖБП.

Препараты, направленные на коррекцию инсулинорезистентности

Прямая взаимосвязь между гипер­инсулинемией и развитием НАЖБП обуславливает целесообразность использования ряда гипогликемических средств, влияющих на инсулинорезистентность: бигуанидов (метформин) и тиазолидиндионов (пиоглитазон). Все вышеперечисленные классы препаратов в ряде клинических исследований оправдали свое назначение в комплексной терапии НАЖБП. Однако, безусловно, каждая группа лекарственных средств имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны.

В пилотных исследованиях было показано, что метформин снижает инсулинорезистентность, выраженность стеатоза печени и гепатомегалию у пациентов с НАЖБП. Однако отдаленные результаты терапии метформином при НАСГ оказались неудовлетворительными в отношении воспалительных и фибротических изменений в печени и в настоящее время применение этого препарата в рамках лечения НАЖБП не рассматривается [31, 32]. Тем не менее применение этого препарата оправдано у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, который в 50% случаев выявляется у пациентов с НАЖБП. Более того, в метаанализе было показано, что применение метформина у пациентов с СД ассоциировано со статистически значимой регрессией риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ОШ 0,38; 95% ДИ: 24–0,59, p 40 кг/м2). В рамках лечения НАЖБП применение бариатрических хирургических вмешательств положительно влияет на морфоструктурные компоненты заболевания, приводя к регрессу гистологических признаков НАСГ у 85% пациентов и фиброза печени у 34% [68].

Трансплантация печени

Согласно прогнозам, к 2020 г. НАЖБП будет занимать первое место в структуре причинных факторов развития цирроза печени, опередив вирусный гепатит С и алкогольную болезнь печени [69]. Соответственно, эти лица будут кандидатами для проведения трансплантации печени. С учетом коморбидного фона у пациентов с НАЖБП уровень смертности в первый месяц после операции значительно превышает данный показатель при циррозах печени другой этиологии. Более того, у лиц с циррозом печени в исходе НАЖБП отмечается повышенный риск других осложнений трансплантации печени, таких как сепсис, отторжение трансплантата и развитие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы [70].

В 2014 г. был проведен большой систематический обзор и метаанализ результатов и исходов трансплантации печени при НАСГ, в котором было продемонстрировано, что у пациентов с НАСГ достаточно высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ОШ 1,65; 95% ДИ 1,01–2,70; p = 0,05) и сепсиса (ОШ 1,71; 95% ДИ 1,17–2,50; p = 0,006). Напротив, риск отторжения трансплантата у таких пациентов по сравнению с группой пациентов без НАСГ минимален (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05–0,89; p = 0,03) [71]. Следует отметить, что на приживаемость трансплантата влияет степень стеатоза печени донора. Установлено, что степень стеатоза должна составлять

Читайте так же:  Печень жировой гепатоз лечение диета

Д. Н. Андреев 1 , кандидат медицинских наук
Д. Т. Дичева, кандидат медицинских наук
Е. И. Кузнецова
И. В. Маев,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Алгоритм диагностики и лечения токсических и алкогольных поражений печени

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

К токсическим поражениям печени относится большая группа заболеваний, связанных с гепатотоксическим действием различных веществ и вызывающих той или иной степени выраженности морфологические изменения ткани печени и связанные с ними обменные нарушения.

К гепатотоксическим веществам относятся:

– хлорированные углеводороды (хлористый метил, хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.;

– хлорированные нафталины и дифенилы (галовакс);

– бензол и его производные (нитробензол, толуол, тринитротолуол, анилин и др.);

– металлы и металлоиды (свинец, ртуть, золото, фосфор, мышьяк и др.).

Все эти вещества подвергаются в печени биотрансформации путем либо деструкции, либо окисления [5].

При отравлении гепатотоксическими веществами, применяющимися в промышленности и быту, возникают разнообразные по своим проявлениям клинические симптомы. Поэтому диагностика этих поражений должна основываться на следующих основных положениях:

– выявление возможного гепатотоксического вещества на основании анализа характера производственного процесса;

– обнаружение аналогичных симптомов поражения у других лиц;

– тщательный анализ всего предшествующего анамнеза больного;

– анализ клинической симптоматики и данных лабораторного исследования.

Только с учетом всех вышеперечисленных факторов можно оказать эффективную и быструю помощь больному.

Лечение токсических поражений начинается прежде всего с прекращения поступления токсического вещества в организм. Необходимо быстрое его обезвреживание и удаление из организма (антидотная терапия). Все это относится в первую очередь к острым отравлениям. Дальнейшая тактика лечения будет зависеть от клинической картины поражения. Применение витаминов, эссенциальных фосфолипидов, кортикостероидов, а в случаях развития осложнений (гепаторенального синдрома) – применение гемодиализа, часто являются необходимыми компонентами лечения.

Диагностика лекарственного поражения печени основывается прежде всего на анамнестических данных: прием гепатотоксического препарата в течение длительного времени или возникшие внезапно явления лекарственной непереносимости. Затрудняют диагностику такие факторы, как наличие хронического заболевания печени у данного больного, отсутствие четких анамнестических данных о приеме определенного гепатотоксического препарата, невозможность собрать анамнез из–за тяжести состояния больного. Значение морфологического исследования печени при ее лекарственных поражениях ограничено ввиду широкого спектра гистологических изменений, возникающих под влиянием лекарств, наличия гистологических изменений, свойственных хроническому заболеванию печени другой этиологии. Поэтому следует очень осторожно подходить к постановке диагноза лекарственного поражения печени, оценив предварительно максимально подробно не только анамнез данного заболевания, но и весь предшествующий анамнез больного.

Лечение предусматривает полную отмену лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени, и, при возможности, замену его аналогичным препаратом, не обладающим подобными побочными эффектами. Дальнейшие лечебные мероприятия не отличаются от таковых при других поражениях печени. Они зависят от тяжести состояния больного, степени выраженности изменений функционального состояния печени и контролируются многократной повторной оценкой показателей функциональных проб печени.

В клинической практике наиболее часто встречаются алкогольные поражения печени. В США от алкогольной болезни печени ежегодно погибают до 13000 человек [2]. Риск поражения печени увеличивается при приеме 40–80 г чистого этанола в день. Для женщин, по мнению большинства исследователей, безопасной дозой является доза 20 г в день. Развитие алкогольной болезни печени не зависит от типа спиртных напитков, и при расчете суточной дозы необходимо учитывать только общую концентрацию этанола. Факторами, способствующими развитию алкогольной болезни печени, являются: пол (большая чувствительность женщин к этанолу), генетический фактор (высокая активность алкогольдегидрогеназы и низкая активность ацетальдегиддегидрогеназы), дефицит питания, инфекция гепатотропными вирусами (В и С), одновременный прием некоторых лекарственных препаратов (изониазид, ацетаминофен и др.), гепатотоксический эффект которых усиливается алкоголем [2].

Основными клиническими формами алкогольного поражения печени являются: стеатоз, острый алкогольный гепатит (латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная его формы), хронический алкогольный гепатит, цирроз печени [3].

Из чего складывается точная и быстрая диагностика этих поражений печени? Необходимыми ее компонентами являются следующие:

1. Тщательный сбор анамнеза, при анализе которого учитываются частота, количество и вид употребляемых алкогольных напитков. Часто пациенты склонны скрывать эти факты. Поэтому для практического применения были предложены различные анкеты, наиболее известная из которых CAGE. Она включает в себя следующие вопросы: ощущение необходимости сокращения приема алкогольных напитков, раздражение на критику окружающих при употреблении больших количеств напитков, ощущение чувства вины после приема алкоголя, синдром похмелья в утренние часы [3,4]. Утвердительный ответ на два или более вопросов является положительным тестом на скрытую алкогольную зависимость.

2. Клиническая картина зависит от формы и тяжести поражения печени. Она может включать в себя выраженную слабость, анорексию, тупую боль в области правого подреберья, тошноту, рвоту, похудание, желтуху, зуд кожи, потемнение мочи, обесцвечивание кала, лихорадку. При тяжелых формах поражения могут развиться геморрагический синдром, почечная недостаточность, выраженная энцефалопатия. При осмотре больного могут отмечаться увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, отеки ног, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки.

3. В лабораторных показателях могут иметь место нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение показателей билирубина (в основном за счет прямой фракции), гипертрансаминаземия (соотношение АСТ/АЛТ превышает 2), повышение показателей g –глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы, повышение концентрации иммуноглобулина А. При тяжелом течении заболевания нарастают гипербилирубинемия, выявляются изменения в белковом спектре крови, увеличиваются показатели мочевины и креатинина. Любой из этих симптомов может быть разной степени выраженности и зависит от формы заболевания и тяжести его течения.

Читайте так же:  Цирроз печени 2 стадия

4. С целью дифференциальной диагностики в настоящее время широко применяется морфологическое исследование печени, при котором выявляются баллонная и жировая дистрофия, тельца Мэллори, признаки фиброза с перисинусоидальным расположением волокон, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно усиление отложения железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, в дальнейшем приобретает черты макронодулярного.

Лечение алкогольной болезни печени включает следующие положения:

1. Белокрылова Л.В. Влияние эссенциальных фосфолипидов на структурно – функциональную организацию клеточных мембран тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца

//Автореферат дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук.– Тюмень, 1998.

2. Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum.Приложение.2002. – с.23–26.

[2]

3. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Consilium medicum.– 2001.–т.3 №6.– с. 256–260

4. Сухарева Г.В. Алкогольная болезнь печени //Consilium medicum. Приложение 2003.– вып. 1.–с. 26–28

Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: лекарственные поражения печени, гепатопротекторы, силибинин, Легалон.

Для цитирования: Логинов А.Ф., Буторова Л.И., Логинов В.А. Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение // РМЖ. Гастроэнтерология. 2016. № 11. С. 721–727.

Для цитирования: Логинов А.Ф., Буторова Л.И., Логинов В.А. Лекарственные поражения печени: диагностика, лечение // РМЖ. 2016. №11. С. 721-727

Drug-induced liver injury: diagnosis and treatment
Loginov A.F. 1 , Butorova L.I. 2 , Loginov V.A. 3

1 Faculty of Postgraduate Education, N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, Moscow, Russia
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russia
3 Outpatient Clinic No. 2 of the Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia

Drug-induced liver injury (DILI) is a heterogeneous group of clinical morphological variants of liver damage caused by the drugs in recommended standard therapeutic doses due to the direct toxic (usually predictable), toxic immunological (idiosyncratic) or allergic effect. The range of clinical presentations is wide and often similar to «classic» liver disorders. The diagnosis is based on a detailed history of the drugs used by a patient. Patients with moderate liver damage undergoing long-term treatment with hepatotoxic drugs in outpatient care units should take silymarin to protect their liver against pharmaceuticals as early as possible.
In most cases, hepatoprotective silymarin-containing drug with high bioavailability (Legalon) effectively prevents liver damage (in patients receiving drugs with known hepatotoxic properties) or treats verified mild-to-moderate DILI. This agent inhibits liver fibrosis, recovers intrinsic liver antioxidant systems, and provides anti-inflammatory, regenerative, and metabolic effects. Legalon should be taken throughout the treatment with hepatotoxic drug.

Key words: drug-induced liver injury, hepatoprotector, silybin, Legalon.

For citation: Loginov A.F., Butorova L.I., Loginov V.A. Drug-induced liver injury: diagnosis and treatment // RMJ. Gastroenterology. 2016. № 11. P. 721–727.

В статье освещены вопросы диагностики и лечения лекарственных поражений печени

Токсическое вещество может непосредственно воздействовать на структуру гепатоцита (метаболит парацетамола – N-ацетил-р-бензохинон) и/или оказывать опосредованное влияние на специфические метаболические реакции (например, торможение синтеза белка при применении цитостатических антибиотиков). Большинство прямых гепатотоксикантов вызывают дозозависимый некроз печени, часто при наличии влияний на другие органы (почки). Классическим препаратом с облигатным гепатотоксическим действием является парацетамол.
Основу токсического действия лекарственных веществ на печень составляют повреждения гепатоцитов. Механизмы, лежащие в основе гепатоцитотоксического действия лекарственных веществ (табл. 2), тесно связаны между собой, часто утяжеляют действие друг друга по типу «порочного круга».

Диагноз поражений печени, ассоциированных с лекарственными средствами, является в большинстве случаев диагнозом исключения. Вариант диагностического алгоритма представлен в таблице 5.

С помощью биохимических и иммунологических исследований, ультрасонографии (а в некоторых случаях и других методов лучевой диагностики) устанавливаются заболевания печени иной этиологии. Но следует помнить, что ЛПП может накладываться на «классическое» заболевание печени и изменять его течение. Попытка повторного воздействия лекарственного вещества недопустима по этическим соображениям. Диагноз подтверждается, если клинические симптомы, изменения биохимических показателей и гистологические признаки поражения печени исчезают или уменьшаются после прекращения приема лекарства. Биопсия печени может быть показана при подозрении на предшествующую патологию печени или при отсутствии нормализации биохимических показателей после отмены лекарственного препарата. Специфических гистологических изменений для ЛПП нет. Нередко обнаруживаются гранулемы, значительная примесь эозинофилов в воспалительном инфильтрате, четкая зона разграничения между участком некроза и непораженной паренхимы. При клинико-морфологических сопоставлениях обращает на себя внимание несоответствие выраженности и объема морфологических изменений с общим относительно удовлетворительным состоянием пациента и умеренными сдвигами показателей печеночных тестов.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

1 Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и ле-
карственных препаратов (FDA, Food and Drug Administration) – пра-
вительственное агенство, подчиненное Министерству здравоохра-
нения США.
2 Европейское агентство лекарственных средств (EMEA, European
Medicines Agency) – агентство по оценке лекарственных препара-
тов на их соответствие требованиям, изложенным в Европейской
фармакопее.

Источники


  1. Самарина, В. Н. Детские инфекционные болезни / В.Н. Самарина, О.А. Сорокина. — М.: Лаборатория Базовых Знаний, Невский Диалект, 2014. — 336 c.

  2. Острые кишечные инфекции: моногр. / Н.Д. Ющук и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 290 c.

  3. Болдуева, С.А. Здоровый желудок / С.А. Болдуева. — М.: АСТ, 2008. — 241 c.
Болезни печени клинические рекомендации
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here